Hemoragická Cévní Mozková Příhoda - Příčiny, Příznaky A Následky, Léčba A Prognóza

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2024-01-07 17:50

Hemoragická mrtvice

Hemoragická cévní mozková příhoda je diagnostikována u 7-8% pacientů s neuropatologií. Toto onemocnění je charakterizováno těžkou patogenezí s úmrtností až 50% a invaliditou až 80%.

Včasná identifikace prvních příznaků onemocnění a rychlé dodání pacienta na kliniku přibližně o 15% zvyšuje pravděpodobnost příznivého výsledku hemoragické cévní mozkové příhody.

Co je hemoragická mrtvice?

Nosologická forma zahrnuje dva termíny: „krvácení“je krvácení a slovo „mrtvice“znamená infarkt (ischemická nekróza) části mozku.

Hemoragická cévní mozková příhoda je hypertenzní krvácení v parenchymu mozku, doprovázené akutním narušením mozkové cirkulace, ztrátou funkcí postižené oblasti, vývojem patogeneze v jádru a perifokální (kolem jádra) zóny. Onemocnění se projevuje obecnými a lokálními neurologickými příznaky.

Hemoragická cévní mozková příhoda je hlavně komplikací hypertenze.

Závažnější patogeneze ve srovnání s ischemickou cévní mozkovou příhodou je spojena s kumulativním účinkem:

• Krvácení v mozkové tkáni, stlačení okolních cév;
• Zánětlivé nekrotické procesy v jádru mrtvice;
• Dystrofické a zánětlivé procesy na periferii jádra.

Existují dva hlavní typy mozkových krvácení různého původu:

• Hemoragická cévní mozková příhoda (GI) - krvácení / prostupování parenchymu mozku;
• Subarachnoidální krvácení (SAH) jsou krvácení v mozkové kůře netraumatické povahy, v žádném případě spojená s vaskulárními malformacemi.

Při počátečním pozorování pacienta jsou krvácení diagnostikována jako intracerebrální hematom (IMH). Diferenciace se provádí na klinice na základě výsledků instrumentální (MRI, CT) vizualizace struktur mozku a lebky.

Existuje několik možností lokalizace mozkových krvácení, jmenovitě:

• Putamenal lateral (lateral) - na straně vnitřní kapsle;
• Subcortical (subcortical);
• Lobar - v prvním laloku mozku;
• Thalamický (mediální) - umístěný směrem ke středu vnitřní kapsle;
• Smíšený;
• Mozeček;
• Kmen (dlažba).

Putamenální mrtvice jsou velmi rozšířené - tvoří až polovinu všech typů hemoragických mrtvic, subkortikální a thalamické mrtvice jsou méně časté - asi 15% pro každý typ. Krvácení v mozečku a mozkovém kmeni jsou mnohem méně častá - až 8% všech mozkových příhod.

Nejzávažnější léze na těle jsou masivní krvácení do hemisféry, trupu nebo mozečku. Hemoragické cévní mozkové příhody se pravděpodobně vyvinou u mužů se sklonem k hypertenzi a se špatnými návyky. Pravděpodobnost mozkového krvácení se zvyšuje s věkem.

U žen ve věku 30-40 let je riziko hemoragické cévní mozkové příhody spojeno s porodem a poporodním obdobím a je způsobeno vrstvením masivního porodního / poporodního krvácení při porušení kardiovaskulárního systému.

Obsah:

• Příznaky hemoragické mrtvice
• Příčiny hemoragické mrtvice
• Kóma s hemoragickou mrtvicí
• Absolvování lékařské a sociální prohlídky
• Léčba hemoragické mrtvice

Příznaky hemoragické mrtvice

Je známo více než sto různých klinických příznaků hemoragické cévní mozkové příhody; je také možná transformace ischemické cévní mozkové příhody na hemoragickou. To výrazně komplikuje diferenciální diagnostiku onemocnění. Primární příznaky naznačující cévní mozkovou příhodu by měly být určeny popisem pacientových vjemů, změn řeči, silných bolestí hlavy, poruchy vědomí.

K detekci úderů použijte také jednoduché testy (zde)

Možné prekurzory hemoragické mrtvice

• Brnění, necitlivost poloviny obličeje;
• Silná ostrá bolest v očích, částečná ztráta zraku;
• Náhlá ztráta rovnováhy;
• Obtížnost porozumění řeči.

Objevují se krátce před útokem, ale nejsou povinnými známkami GI.

Pro hemoragickou cévní mozkovou příhodu je charakterističtější náhlý nástup onemocnění. V předvečer nebo těsně před útokem je stres možný ve formě fyzického a / nebo emocionálního stresu.

Pozornost! Kterýkoli z následujících příznaků, stejně jako další příznaky naznačující náhlou poruchu vitálních funkcí, jsou důvodem pro naléhavé přivolání sanitky (algoritmus přivolání sanitky je zde).

Během telefonního rozhovoru s operátorem je nutné jasně popsat příznaky cévní mozkové příhody nalezené u pacienta.

Známky hemoragické cévní mozkové příhody u vědomé osoby:

• Bolest hlavy, která rychle roste;
• Nevolnost, zvracení;
• Bušení srdce;
• Nesnášenlivost k jasnému světlu, „kruhy“a „komáry“před očima;
• paréza, Ochrnutí paží, nohou, obličejových svalů;
• Obtížnost mluvení.

Známky hemoragické cévní mozkové příhody u osoby v bezvědomí:

Nepokoušejte se pacienta přivést zpět k vědomí!

Existují čtyři odlišné fáze regrese vědomí. Mohou být nezávisle definovány takto:

• Ohromující - nepochopitelný pohled na pacienta, slabá reakce na ostatní;
• Somnolence - připomíná sen s otevřenýma očima, pohled směřuje do vesmíru;
• Stupor - připomíná hluboký spánek, slabou reakci žáků, lehký dotek na rohovku oka pacienta je doprovázen reakcí, polykací reflex je zachován;
• Kóma - hluboký spánek, žádné reakce.

Epileptiformní záchvat (podobný epilepsii) je také jedním z možných debutů hemoragické cévní mozkové příhody. Tento příznak se obvykle vyskytuje u 10% pacientů s lobární mrtvicí.

V případě poruchy vědomí je nutné zabránit potopení jazyka, zabránit zablokování dýchacích cest. Před příjezdem sanitky by měl být oběť položena do vodorovné polohy s mírně zvednutou hlavou.

Až 90% pacientů s GI má při přijetí na kliniku poruchu vědomí. U některých pacientů je regrese vědomí postupná, od ohromujícího a nižšího až po koma. Při prvním náznaku cévní mozkové příhody musíte okamžitě zavolat sanitku. Je to velmi důležité!

Pravděpodobnost úmrtí na hemoragickou cévní mozkovou příhodu v závislosti na stavu pacienta:

• Čisté vědomí - až 20%
• Omráčení - až 30%;
• Pochybnost (mírné zakalení vědomí) - až 56%;
• Sopor (subcomme - hluboká deprese vědomí) - až 85%
• Kóma - až 90%.

Příčiny hemoragické mrtvice

V přibližně 2–15% případů zůstávají příčiny hemoragické cévní mozkové příhody nerozpoznané. V historii 25% pacientů existují zmínky o akutních cerebrovaskulárních příhodách nejasné etiologie.

Hlavní prokázané příčiny hemoragické mrtvice:

• Arteriální hypertenze;
• Kouření;
• Cukrovka;
• Dyslipidemie;
• Fibrilace síní;
• Nemoci kardiovaskulárního systému;
• Asymptomatická stenóza krčních tepen;
• Srpkovitá anémie;
• Obezita;
• Sedavý životní styl.

GI důvody, které si člověk může opravit sám

Jednoduchá pravidelná prevence mozkových příhod, založená na znalostech patofyziologie kardiovaskulárního systému, snižuje riziko mozkových příhod a předčasné smrti lidí pečujících o své zdraví o 10–30%.

Arteriální hypertenze

Vysoký krevní tlak je zaznamenán u 70-80% pacientů, kteří přežili mozkovou příhodu

Prodloužená hypertenze je doprovázena aterosklerózou, ztrátou pružnosti, nucenou vazodilatací, ztenčením jejich stěn. Prudký skok krevního tlaku může vyvolat prasknutí stěn cév mozku.

Doporučený krevní tlak (TK):

• Muži / ženy do 40 let:

  • optimální - 120/80 mm Hg;
  • normální - 130/85 mm Hg

• Muži:

  • od 40 do 49 let - 150/98 mm Hg
  • od 49 do 79 let - 155/103 mm Hg

• Ženy:

  • od 40 do 49 let 150/94 mm Hg
  • od 49 do 79 let 177/97 mm Hg

Korekce krevního tlaku léky je důležitým faktorem v prevenci mrtvice. Snížení tlaku o 5 mm Hg. snižuje riziko cévní mozkové příhody o 14%, riziko úmrtí o 7%.

Oprava musí být zahájena tlakem:

• nad 140/90 v populaci lidí bez kardiovaskulárních chorob v anamnéze;
• nad 130/85 v populaci lidí trpících ischemickou chorobou srdeční, cukrovkou, onemocněním ledvin, cerebrovaskulárními patologiemi.

Pro vlastní monitorování krevního tlaku se doporučují automatické a poloautomatické tonometry s manžetou na rameno nebo na zápěstí (Omron, Nissei, AND, další). Výběr léků musí být dohodnut s kardiologem. Doporučení kardiologovi `` na základě kvót`` lze získat od praktického lékaře v místní poliklinice. Vyšetření lze provést také za poplatek v kardiologickém centru.

Dyslipidemie

Porušení metabolismu lipidů s přebytkem cholesterolu s nízkou hustotou vede ke zúžení lumen mozkových cév, zhoršení výživy nervové tkáně, snížení mozkových funkcí a rozvoji aterosklerózy.

Ateroskleróza, včetně subklinické fáze, je příčinou nástupu hemoragické mrtvice. Normální úroveň:

• celkový cholesterol - až 5,0 mmol / l;
• lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL) - 2,6 - 3,3 mmol / l;
• lipoprotein s vysokou hustotou (HDL) - 1,03 - 1,52 mmol / l.

Při zvýšené hladině LDL musí být výběr léků dohodnut s terapeutem. Korekci hladiny cholesterolu provádějí farmakologické látky - statiny, fibráty, niacin. Statiny jsou velmi účinné při ischemické cévní mozkové příhodě, méně účinné při mozkových krváceních.

Cukrovka

Hodnoty glukózy v plazmě nalačno:

• méně než 6,1 mmol / l - normální hladina;
• od 6,1 do 7,0 mmol / l - předzvěst poruch metabolismu sacharidů;
• více než 7,0 mmol / l - diabetes mellitus (vyžaduje se klinické potvrzení).

Všechny podrobné informace o diabetes mellitus (zde)

Hodnoty glukózy v plné krvi se liší. Přenosné automaty na monitorování hladiny glukózy v krvi jsou komerčně dostupné. Stroje mají zabudovanou funkci upozornění na vysokou / nízkou hladinu glukózy. V Rusku se doporučují používat přenosné měřiče glukózy v krvi řady OneTouch, Omelon a další. Terapeutická úprava metabolismu sacharidů je dohodnuta s lékařem; výběr léčiv závisí na typu cukrovky.

Těhotenství a podmínky po porodu

Hemoragická cévní mozková příhoda v poporodním období je diagnostikována u 30% všech cévních mozkových příhod u žen ve věku 30-40 let

Subkortikální krvácení je častější, méně často - krvácení v parenchymu. Krvácení jsou obvykle způsobena masivní ztrátou krve při narození a přidruženými poruchami v kardiovaskulárním systému. Léčba se provádí s přihlédnutím k povaze identifikované patologie.

Kouření

Kouření je jednou z hlavních příčin mrtvice. Byl prokázán stimulační účinek nikotinu na patogenezi aterosklerózy. Ukončení kouření významně snižuje riziko cévní mozkové příhody. (viz tabulka hodnocení kardiovaskulárních rizik SCORE)

Sedavý životní styl

Výzva věnovat se sportu se týká více mladých lidí. U starších a starších lidí stačí vykonávat mírné fyzické cvičení jako součást skupiny stejného věku nebo pravidelně chodit na čerstvý vzduch.

Akutní období hemoragické mrtvice

Když je pacient přijat na kliniku, je před urgentními terapeutickými opatřeními provedeno neuroimaging mozku a klinické hodnocení stavu pacienta.

Příznaky akutního období GI, které jsou důležité pro stanovení prognózy onemocnění

Následující příznaky jsou považovány za nepříznivé (kromě poruch vědomí):

• Objem hematomu v mozkové látce je více než 7 cm ³;
• Objem intraventrikulárního krvácení je více než 2 cm ³;
• Věková skupina pacientů je od 60 let a starší;
• Arteriální hypertenze;
• Souběžná chronická patologie;
• Dislokační syndromy.

Dislokační syndromy jsou klinické projevy akutních mozkových poruch, které se vyvíjejí v důsledku patologické expanze objemu mozku, když se změní jeho normální umístění (umístění) v lebce.

Existuje devět variant posunutí dřeně v lebce vzhledem k obvyklému umístění, včetně dvou hlavních, které mají při mrtvici zásadní význam.

Posun mozku směrem k anatomickým strukturám je charakterizován následujícími příznaky:

• Temporo-tentorial, cerebellar-tentorial klín - doprovázený nystagmem (rytmické pohyby očních bulvy), paréza pohledu (pohled není schopen sledovat pohyb objektu), snížená reakce na světlo, svalová atonie, arytmie na EKG;
• Mozečkové mandle do foramen magnum - doprovázené patologickými typy arytmického dýchání, zmizením faryngálního reflexu, sníženým svalovým tonusem a krevním tlakem.

Další příznaky nepříznivé prognózy intrakraniálního krvácení

Studii by měl provádět pouze vyškolený lékař, protože nekompetentní manipulace mohou zhoršit vážný stav pacienta.

Příznaky jsou následující:

• Anisocoria - různé průměry zornic;
• Snížená reakce žáků na světlo;
• Pozitivní okulocefalický reflex - u osoby v kómatu, když je hlava násilně otočena, jsou žáci posunuti ve směru opačném k naklonění;
• Bulbarův syndrom - porucha řeči, výslovnosti a polykání zvuku, letargie svalů jazyka a rtů;
• Pseudobulbarův syndrom - stejné příznaky jako u bulbárního syndromu, ale nedochází k letargii svalů jazyka a rtů, dochází však k nepřiměřenému pláči a smíchu pacienta.

Stav pacienta je zkoumán v dynamice patogeneze. Hemoragické cévní mozkové příhody jsou charakterizovány dvěma vrcholy exacerbace onemocnění, které se shodují s maximální úmrtností pacientů:

• Druhý nebo čtvrtý den - vrchol je spojen s nástupem patogeneze v ohnisku hemoragické mrtvice;
• Desátý dvanáctý den - vrchol je způsoben přidáním komplikací patogeneze.

Kóma s hemoragickou mrtvicí

Přibližně 90% pacientů s HI ve stavu strnulosti nebo kómatu umírá během prvních pěti dnů, navzdory intenzivní terapii

Poruchy vědomí jsou charakteristické pro mnoho patologických stavů, které se projevují inhibicí funkcí retikulární formace mozku.

Dysfunkce mozku se vyvíjejí pod vlivem:

• Endo- a exotoxiny - deriváty konečných produktů metabolismu;
• Hladina kyslíku a energie v mozku;
• Metabolické poruchy ve strukturách mozku;
• Expanze objemu mozkové látky.

Nejdůležitější při vzniku kómy jsou acidóza, mozkový edém, zvýšený nitrolební tlak, zhoršená mikrocirkulace mozku a krevních tekutin.

Kóma ovlivňuje fungování dýchacího systému, vylučování (ledviny), trávení (játra, střeva).

Odstranění z kómatu doma je nemožné a velmi obtížné i při intenzivní péči.

Klinická definice kómatu se provádí podle GCS (Glasgow Coma Scale), používají se některé další techniky, které jsou důležité pro klinické lékaře. Existují čtyři fáze komatu. Nejsvětlejší je první a beznadějný stav pacienta odpovídá čtvrtému stadiu kómatu.

Absolvování lékařské a sociální prohlídky

Pacient, který utrpěl mrtvici, je definován jako dočasně postižená osoba (TD). S nepříznivou prognózou porodu po 3 měsících od začátku léčby vyvstává otázka odeslat osobu na lékařské a sociální vyšetření (MSE) k vyšetření na:

• Zdravotní postižení (neexistují vyhlídky na obnovení funkcí);
• Pokračování léčby v pracovní neschopnosti (existuje možnost pozitivní dynamiky a obnovení funkcí).

Kancelář ITU činí rozhodnutí na základě údajů objektivního vyšetření pacienta, výsledků instrumentálních a laboratorních studií.

Co je třeba vzít v úvahu před vyšetřením zdravotního postižení?

Kterým lékařům musíte projít?

Klinické zprávy požadované úřadem ITU:

• Kardiolog;
• Endokrinolog;
• Oftalmolog;
• Neurolog / terapeut.

Seznam laboratorních a instrumentálních studií požadovaných předsednictvem ITU:

• Obecné a biochemické parametry krve;
• EKG, reoencefalografie (REG), elektroencefalogram (EEG);
• Počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI);
• X-ray v různých projekcích lebky a krčních obratlů, včetně kontrastu;
• Dopplerův ultrazvuk cév krku a mozku (USDG) / transkraniální Doppler (TCD);
• Lumbální punkce (je-li indikována).

Specialisté kanceláře ITU provádějí vyšetření schopnosti pacienta pracovat podle několika ukazatelů, včetně zohlednění:

• Závažnost pyramidových poruch (schopnost pohybu, schopnost překonávat překážky, koordinace polohy těla v prostoru, závažnost parézy;
• Závažnost extrapyramidových poruch (problémy s řečí, pomalost při obvyklých činnostech, chorea, atetóza, choreoatetóza, hemibalismus, myoklonus, hemispazmus na obličeji);
• Stav funkcí orgánů zraku (hemianopsie, zúžení zorného pole, amauróza, amblyopie, vizuální agnosie, snížené podrobné vidění);
• Stav mozkových funkcí (afázie, motorický deficit, potíže s komunikací);
• Epileptické záchvaty (fokální / částečné, generalizované);
• Porucha duševních funkcí (astenie, demence, snížený intelektuální stav, kognitivní vady).

Faktory, které před rozhodnutím přijala Komise ITU:

• Nepříznivý průběh onemocnění, možnost opakované mrtvice;
• Nejasná prognóza porodu, přetrvávání mozkových poruch, pomalé zotavení funkcí;
• Neschopnost vrátit se do práce, snížení intelektuálních a fyzických schopností pod úroveň potřebnou pro pokračování práce za stejných podmínek.

Skupiny postižení pro hemoragickou mrtvici:

Skupina III předpokládá návrat do práce, přičemž zohledňuje potřebu vytvářet jednodušší pracovní podmínky;

Skupina II předpokládá přítomnost omezení schopnosti pohybu, orientace a samoobsluhy;

Skupina I navrhuje výrazná poškození, ztrátu schopnosti samoobsluhy a schopnosti pohybu, snížení inteligence.

Rankin Stroke Outcome Scale a Barthel Index (zde)

Léčba hemoragické mrtvice

Existuje obecně přijímaný algoritmus pro výběr metody léčby hemoragické mrtvice.

Chirurgická operace

Chirurgická taktika je indikována pro:

• Lobární a boční krvácení středního a velkého objemu;
• Zhoršení stavu pacienta v dynamické studii CT / MRI;
• Hematomy mozečku a mozkového kmene způsobující neurologické příznaky.

Kontraindikace chirurgické taktiky:

• Hluboké kóma s dysfunkcí kmenů (100% úmrtnost);
• Mediální hematomy jakékoli velikosti (mortalita 90-100%).

Konzervativní terapie je indikována pro:

• Stabilní stav pacienta a absence neurologických deficitů;
• Malé supratentoriální hematomy.

Existují dva hlavní přístupy k provedení operace, a to:

• Klasické mikroneurochirurgické zákroky;
• Endoskopické techniky mikroneurochirurgie.

Vizuální ověření hematomů před chirurgickým zákrokem zahrnuje CT, MRI studie, cerebrální angiografii a další studie, pokud jsou indikovány.

Chirurgický zákrok je předepsán podle výsledků neuroimagingu:

• Objem VMG je více než 30 ml;
• Dislokace mozkových cisteren;
• Zhoršení klinického a neurologického stavu.

S přihlédnutím k kvalifikačnímu výcviku chirurgického týmu jsou nejlepší výsledky zobrazeny endoskopickou technikou (jemná, která umožňuje vizualizaci dutiny operace). Klasická metoda mikrochirurgické intervence je dobrá pro potíže s kontrolou homeostázy mozkové tkáně.

Konzervativní terapie a prevence

Zde uvádíme seznam léků různých farmakologických skupin používaných k léčbě akutního období hemoragické cévní mozkové příhody. Regulace krevního tlaku a angiospasmu je nezbytná v akutním období hemoragické cévní mozkové příhody.

Antihypertenziva:

• Selektivní betablokátory (Atenolol, Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol, Nebivolol, Esmolol, Acebutolol);
• Neselektivní beta-blokátory (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
• Smíšené beta-blokátory (Carvedilol, Labetalol).

Antagonisté vápníku:

• První generace (Isoptin, Finoptin, Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
• Druhá generace (Gallopamil, Anipamil, Falipamil, Isradipin / Lomir, Amlodipin / Norvasc, Felodipin / Plendil, Nitrendipin / Octidipin, Nimodipin / Nimotop, Nicardipin, Lacidipin / Lazipil, Riodipin);
• Třetí generace (Klentiazem).

Antispazmodika:

• Přímá akce (Papaverin, No-shpa, Drotaverin, Nitroglycerin, Otilonia bromid, Mebeverin, Galidor, Gimekromon);
• Nepřímé působení (Aprofen, Ganglefen, Atropin, Difacil, Buscopan).

ACE (angiotensin konvertující enzym) inhibitory:

• Sulfhydrylová skupina (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
• Karboxylová skupina (Cilazapril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
• Fosfinylová skupina (fosinopril).

Následující pomocné léky se používají k léčbě hemoragické cévní mozkové příhody:

• Sedativa (Diazepam, Elenium, Fenobarbital);
• Hemostatikum (Dicinon / Etamsylát, Rutin, Vikasol, Kyselina askorbová);
• Antiproteáza (Gordox, Contrikal);
• Multivitamíny s mikro a makro prvky (pantothenát vápenatý, glukonát vápenatý);
• Antifibrinolytikum (kyselina gama-aminokapronová, Rheopolyglucin);
• Nootropní (Cortexin);
• Laxativa (Regulax, Glaxena).

Léky pro regulaci intrakraniálního tlaku a mozkový edém:

• Diuretika (Mannitol, Lasix);
• Kortikosteroidy (dexamethasonzone);
• Substituce plazmou (Reogluman).

Hemoragická cévní mozková příhoda je tedy těžkou formou akutních poruch cerebrálního oběhu, která se vyznačuje vysokou úrovní úmrtnosti a postižení. Období zotavení může trvat až dva roky. Rehabilitace je zaměřena na naučení pacienta překonávat neurologické deficity. Postižení je doprovázeno výrazným snížením kvality života pacienta a jeho okolí.

Autor článku: Sokov Andrey Vladimirovich | Neurolog

Vzdělání: V roce 2005 absolvoval stáž na I. Moskevské státní lékařské univerzitě IM Sechenova a získal diplom z neurologie. V roce 2009 absolvoval postgraduální studium v oboru „Nervová onemocnění“.