Apendicitida - Příznaky A Příznaky Akutní A Chronické Apendicitidy. Kde Se Nachází Apendicitida?

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2024-01-07 17:50

Známky a příznaky akutní a chronické apendicitidy

Obsah:

• Co je apendicitida?
• Akutní apendicitida
• Chronická apendicitida

Co je apendicitida?

Apendicitida je zánět slepého střeva. Živé klinické příznaky a četné nuance akutního a chronického zánětu slepého střeva činí diagnostiku a chirurgickou léčbu apendicitidy snadným i obtížným lékařským úkolem.

Odstranění slepého střeva (slepého střeva) je jediným způsobem radikální léčby akutních a chronických forem tohoto onemocnění. V Rusku se provádí nejméně jeden milion takových operací ročně.

Z počtu operovaných pacientů asi 5 tisíc pacientů umírá na pooperační komplikace slepého střeva a asi 300 tisíc operací je chybně provedeno kvůli falešné diagnóze.

Paradoxem je, že diagnostika a odstranění slepého střeva je běžným postupem a rutinní operací břicha (v břišní dutině).

Srovnávací analýza relativně častých pooperačních smrtelných výsledků a `` zbytečných`` operací, z nichž nejsou pojištěni ani zkušení chirurgové, na pozadí snadnosti provádění chirurgických zákroků naznačuje složitost a hloubku problému.

Kromě diagnostických / provozních chyb a negativních fyziologických aspektů (těhotenství, věk, špatný stav pacienta) jsou zde nejzřejmější důvody neúspěšných operací slepého střeva:

• pozdní léčba pacientů do zdravotnického zařízení, když se patogeneze stala katastrofickou (prasknutí slepého procesu v břišní dutině, hnisavá peritonitida);
• obecná inervace slepého střeva a přilehlých vnitřních orgánů je doprovázena atypickými projevy a bolestí (mimo pravou kyčelní oblast)
• obecný lymfatický a krevní oběh slepého střeva a sousedních orgánů, v důsledku čehož se patogeneze šíří do sousedních orgánů.

Zapojení sousedních orgánů krví, lymfou a nervovým systémem neumožňuje adekvátně identifikovat zánět slepého střeva ani pomocí moderních instrumentálních metod - kontrastní rentgenografie, CT, ultrazvuk, diagnostická laparoskopie. Kromě toho vznikají potíže při vyšetřování těhotných žen v období pozdního těhotenství, starších osob a dětí.

Obecná univerzální doporučení pro podezření na zánět slepého střeva:

• Patogeneze se může rychle vyvinout. Nečekejte na spontánní řešení problému, jděte do nemocnice! Lékaři by měli mít dostatek času na správné rozhodnutí.
• Využijte znalosti o vlastnostech apendicitidy získané v rámci zdravotní výchovy k včasnému kontaktování zdravotnického zařízení v případě nemoci.

Pokusíme se poskytnout nejužitečnější informace pro lidi bez lékařského vzdělání. Takže v pořádku.

Proč odstranění apendicitidy nesnižuje kvalitu života?

Po dlouhou dobu, dokonce i mezi lékaři, byla příloha považována za `` extra orgán``. Jeho účel byl nejasný. Zbytečnost byla prokázána udržováním zdraví po odstranění a následné lidské nemoci neodhalily žádnou etiologickou souvislost s odebraným orgánem.

Histologické, fyziologické a imunologické experimenty prokázaly význam slepého střeva pro tělo. Spočívá v účasti těla na následujících procesech:

• tvorba buněčného spojení imunity - ve stěnách přílohy je spousta lymfoidní tkáně;
• produkce hormonů, které stimulují peristaltické kontrakce střeva a podílí se na syntéze amylázy - jednoho z trávicích enzymů, které štěpí potravinový škrob.

Absence viditelných poruch na těle u osob, které podstoupily apendektomii, je vysvětlena zahrnutím kompenzačních mechanismů. Funkce ztraceného orgánu jsou převzaty jinými strukturami. Apendektomie je proto relativně bezpečný postup. Při absenci vedlejších patologií je zachována homeostáza u lidí s odstraněnou přílohou. Měli byste si však být vědomi toho, že absence dodatku snižuje „bezpečnostní rezervu“těla.

Jak se vyskytuje zánět slepého střeva?

Existuje několik teorií. Představíme alternativní vizi problému, i když hlavní příčina přetrvává u původců běžných infekcí (stafylokoky, streptokoky, E. coli, další anaeroby).

Zapojení banální mikroflóry do patogeneze apendicitidy je možné, když se na pozadí poklesu sociálních a životních podmínek shoduje několik nepříznivých místních a obecných faktorů.

Místní faktory:

• Zúžení nebo ucpání úst slepého střeva (kameny, spolknuté cizí předměty, červi, hlen, anatomické deformity slepého střeva, zánět), které je doprovázeno stagnací obsahu dutiny slepého střeva a snížením krevního oběhu orgánu;
• Krevní sraženiny v orgánech, které způsobují vývoj oblastí stagnace a nekrózy;
• Křeče, krevní sraženiny a roztažení stěn slepého střeva reflexivně aktivuje peristaltiku tenkého střeva, stimuluje nadměrnou tvorbu hlenu a narušuje mikrocirkulaci krve a lymfy v kapilárách.

Společné faktory:

• Povaha stravy a potravinové preference nemocného (mono-diety, negativně ovlivňují výhradně masové nebo sacharidové potraviny);
• Přítomnost chronického infekčního procesu v sousedních orgánech (v urogenitálním systému, žaludku, střevech, slinivce břišní, dýchacích cestách);
• Poruchy imunitního systému, včetně alergických patologií.

Sociální faktory:

• Chronický stres (na pozadí labilního nervového systému);
• Vliv klimatických podmínek na tělo (časté bolesti v krku, nachlazení, doprovázené aktivací oportunní mikroflóry).

Kombinace tří faktorů vede k aktivní reprodukci mikrobů a rozvoji hnisavých procesů v příloze.

Na které straně je apendicitida u lidí?

Dodatek je umístěn v projekci pravé iliakální oblasti.

Dodatek je rozšířením slepého střeva. Začíná to pod hranicí přechodu ilea do tlustého střeva. Délka slepého střeva je 6-8 cm, šířka 7 cm. Vzhledem k absenci mezenterií je tato část mobilní. Dodatek (slepé střevo) je přibližně 8 cm dlouhý a 0,5-1,0 cm široký. Existuje několik možností umístění slepého střeva v lidské břišní dutině. Přesná topografie má pro chirurga velký význam při výběru operativního přístupu k orgánu. V dalších možných situacích, které nesouvisejí s lékařským výzkumem, není nutná znalost přesné topografie.

Povaha bolesti s apendicitidou

Nejstarším a nejčastěji zmiňovaným příznakem pacientů je bolest. V debutu je bolest charakterizována paroxysmálními projevy na pozadí absence prekurzorů nemoci. Zpočátku je lokalizace bolesti identifikována pocity v pupku a / nebo solárním plexu. Dále se během několika hodin až dvou dnů bolest přesune do oblasti pravého iliakálního vzduchu.

Povaha bolesti je konstantní, zvyšuje se s kašláním, má rušivou povahu, to znamená, že její intenzita je často nízká. Charakteristická poloha pacienta je na zádech s ohnutými nohami. Jsou možné i jiné polohy, které snižují bolestivé pocity.

Související článek: Jak v sobě zjistit apendicitidu?

Akutní apendicitida

Rozvíjí se rychle a vyznačuje se živými příznaky.

Existují tři hlavní typy akutního zánětu slepého střeva:

• Katarální;
• Flegmonous;
• Gangrenózní.

Katarální forma je charakterizována morfologickými poruchami detekovanými instrumentálními metodami. V prvních hodinách jsou na vrcholu přílohy pozorovány známky stagnace oběhu. Jsou doprovázeny otoky, lymfatickým výpotkem a otokem sliznice. Objevují se kuželovitá ohniska katarálního zánětu. Změny počátečního období jsou reverzibilní.

Flegmonózní apendicitida se vyvíjí do konce prvního dne. Stěny orgánu jsou výrazně zesílené, sliznice v ústech jsou pokryty hnisem a jsou nalezeny četné abscesy.

Více o katarální apendicitidě

Gangrenózní apendicitida - projevuje se destruktivními změnami ve stěnách a přechodem zánětu do okolních tkání (periappendicitida) nebo mezenterií (mezenteriolitida).

V některých případech apendicitida končí vymizením příznaků a dokonce uzdravením.

Více o gangrenózní apendicitidě

Známky akutní apendicitidy

Typické projevy zahájení:

• Bolest;
• Nevolnost, Zvracení způsobené reflexním vzrušením;
• Zpožděné pohyby střev a plyn;
• Průjem je známkou intoxikace tělem;
• Často hypertermie (až 38,0 ⁰ C), zřídka norma;
• Plaketa na jazyku, nejprve mokrá a po chvíli suchá.

Hlavní příznak apendicitidy - bolest - je určen provokačními testy. Byly navrženy desítky různých testů ke stanovení apendicitidy, čtyř hlavních testů bolesti:

• Rovzing;
• Sitkovský;
• Obraztsova;
• Shchetkin-Blumberg.

Tento test nepopisuje výzkumné metody. K jejich provedení je nutné dobře znát topografickou anatomii lidských vnitřních orgánů. Chirurgové při zjišťování apendicitidy používají více než tucet různých metod pro stanovení příznaků onemocnění.

Příznaky stanovené lékařem při klinickém vyšetření:

• Pulz nad 100 tepů / min na pozadí mírné hypertermie;
• Rozdíl teploty měřený na dvou místech - rektálně a v podpaží. Normálně je teplota v konečníku vyšší o 0,8–1,0 ⁰ ° C a apendicitida s peritonitidou se vyznačuje významnějším rozdílem;
• Krevní tlak v rámci individuální normy, pokles krevního tlaku je důkazem intoxikace;
• Bimanuální (současně obě ruce) palpace pravé a levé strany břicha je doprovázena výraznou bolestí v pravé kyčelní oblasti a reflexním napětím břišní stěny v místě zvýšené bolesti;
• Poklepávání prstů na různé části břicha se lokálně projevuje zvýšenou bolestí.

Podle času od nástupu onemocnění se rozlišují časná a pozdní stadia akutní apendicitidy. Počáteční fáze trvá dva až tři dny. Třetí den (pozdní fáze) s nepříznivým vývojem patologie se zánětlivý proces šíří mimo orgán a poté je možná perforace (prasknutí) stěn přílohy. S příznivým průběhem zánětu končí útok zotavením.

Známky příznivého (neúspěšného) průběhu akutního zánětu:

• Normalizace teploty;
• Zmizení bolesti;
• Normalizace chuti k jídlu.

Je možné po určitou dobu udržet bolestivou reakci s hlubokou palpací v pravé kyčelní oblasti. Pacient, včetně pacientů s příznivým průběhem onemocnění, je i nadále pod dohledem chirurga. O dalším postupu (chirurgický zákrok nebo konzervativní léčba) rozhodne ošetřující lékař. Nebezpečí příznivého průběhu je přechod akutní fáze do chronické.

Existují tři scénáře bolestivých reakcí v této formě patogeneze:

• Silný, dochází náhle, je akutní, rychle končí;
• Středně výrazný, trvá dlouho, pomalu mizí;
• Progresivní, roste postupně, je oslabující, šíří se mimo zanícený orgán, což je spojeno s výpotkem zánětlivého infiltrátu mimo slepé střevo a přechodem zánětu k orgánům sousedícím s slepým střevem.

První dva scénáře mohou skončit spontánním zotavením nebo přechodem do pomalé formy. Ten končí pouze slepým střevem.

Lokalizace bolesti závisí na umístění přílohy.

Kromě pravého povzdechu může bolest vyzařovat a odrážet se na dalších místech:

• Když je proces posunut blíže k pánevní dutině, může dojít k bolesti v konečníku.
• Pokud je proces umístěn za slepým střevem, je akutní bolest lokalizována na pravé straně dolní části zad, v anatomické oblasti zvané Petitův trojúhelník (Petit).

Bederní trojúhelník (jiný název pro Petitův trojúhelník) je definován na zadní straně trupu, na dolní části zad, soustředěný na projekci ledvin. Jsou možné i jiné oblasti reakce na bolest.

Komplikace akutní apendicitidy

Existují dva hlavní typy. S neúspěšnými appendectomies je spojen první typ komplikace; s patologiemi neodstraněného vermiformního slepého střeva - druhého typu komplikací.

I. První typ - pooperační komplikace

Rozlišovat:

• Brzy, které se vyvinou během prvních tří dnů po operaci;
• Pozdně se vyvíjejí třetí nebo čtvrtý den, někdy po odstranění stehů, 7. až 10. den.

Pravděpodobně existují tři hlavní možnosti časných komplikací - pooperační krvácení, střevní paréza a akutní retence moči:

• Intraperitoneální pooperační krvácení. Důvodem je neúspěšná ligace cévy, krvácení z malé mezenterické žíly nebo tepny;
• Venózní krvácení je charakterizováno smočením okrajů chirurgické rány a namočením obvazového materiálu krví;
• Arteriální krvácení se kromě výše uvedeného projevuje rychlým zhoršením pohody, bledostí viditelných sliznic a snížením tělesné teploty.
• Pooperační střevní paréza. Důvodem je nesprávné zavedení intestinálního stehu, zúžení lumen střeva a reflexní zastavení peristaltiky v důsledku adhezivního zánětu. Paréza se projevuje:
• Zvracení nestráveného jídla nějakou dobu po jídle;
• Nedostatek stolice;
• Nedostatek peristaltického šumu ve střevech.
• Akutní retence moči. Důvodem je reflexní křeč svěrače močového měchýře. Projevuje se hromaděním moči, neúspěšným nutkáním na močení, přetečením močového měchýře a bolestmi v podbřišku.

Pozdní pooperační komplikace. Vyvíjejí se třetí nebo čtvrtý den, někdy později. Jedná se o zánět sliznic peritoneální stěny, hnisání švů pooperační rány:

• Peritonitida je zánět pobřišnice. Důvodem je vývoj hnisavého procesu. Projevuje se jako bolestivost, napětí ve stěnách břicha, horečka, zvracení tráveného jídla nebo žluč v nepřítomnosti.
• Zvlhčení stehů po operačním poranění. Důvodem je individuální nesnášenlivost chirurgických vláken, nedostatečná dezinfekce místa stehu na pahýlu vyříznutého apendixu. Projevuje se horečkou, zvracením, bolestí.

II. Druhý typ komplikací

Vyskytují se u osob, které zdržují kontakt s lékařským zařízením. Komplikace jsou spojeny s obtížemi při diagnostice komplexní patogeneze apendicitidy. Vyznačují se velmi vysokým rizikem úmrtí. Zvláště u starších a senilních lidí.

Rozlišujte patologické procesy doprovázené:

• Infiltrace zánětlivého výpotku kolem zaníceného apendixu;
• Abscesy břišní dutiny a jater;
• Peritonitida způsobená zánětem neodstraněného orgánu;
• Douglasův absces;
• Sepsa - otrava krve běžným oběhovým systémem a přetečení patogeneze do sousedních orgánů (děloha u žen, játra, ledviny, urogenitální orgány).

Diagnostika akutní apendicitidy

Program opatření k identifikaci apendicitidy zahrnuje dvě fáze (doma a v nemocnici):

Přednemocniční pozorování pacienta. Stanovení příznaků apendicitidy pacientem nebo blízkými. Po potvrzení příznaků podobných apendicitidě byste měli okamžitě kontaktovat sanitku a předem se připravit:

• Požadované doklady - cestovní pas, pojistka, případně zdravotní průkaz, pokud je doma;
• Podrobný orální popis příznaků onemocnění.

Nemocniční vyšetření pacienta zahrnuje:

• fyzikální metody (anamnéza, vyšetření, palpace, perkuse, termometrie);
• Instrumentální zobrazování (diagnostická laparoskopie břišních orgánů, prostá rentgenografie, počítačová tomografie (CT) s kontrastem, ultrazvuk);
• Laboratorní výzkum.

Za přítomnosti živého klinického obrazu se apendektomie provádí na základě metod fyzikálního výzkumu. Důvodem operace je také vysoká hladina leukocytů - ochranných buněk v krvi, stanovená laboratorními metodami, a pozitivní diagnostické testy:

• Bartomier-Michelson. Diagnostická hodnota tohoto testu je velmi vysoká. Pravděpodobnost zánětu slepého střeva je 97%, je-li prokázána živá odpověď. Podstata metody: subjekt je položen na levé straně, zatímco palpace pravého kyčelního dechu se projevuje jako nepříjemné pocity;
• Obraztsova. Diagnostická hodnota je 83%. Podstata diagnostické studie: pacient v poloze na zádech zvedá pravou nohu do rovné polohy. Bolest se zvyšuje v důsledku svalového napětí a posunutí vnitřních orgánů;
• Rovzing. Diagnostická hodnota je 79%. Podstata metody: pěstí levé ruky lékař tlačí na projekci sestupné větve tlustého střeva. Pravá ruka tlačí na opačnou stranu břicha. Zánět slepého střeva se projevuje nepříjemným pocitem na pravé straně těla.

Léčba akutní apendicitidy

Všichni pacienti se známkami `` akutního břicha`` jsou nutně hospitalizováni, aby se odlišila apendicitida od podobných patologií.

Během tohoto období je povinné rektální a / nebo vaginální vyšetření, další typy vizualizace patologického procesu:

• V přítomnosti živého klinického obrazu katarální apendicitidy je operace indikována během prvních dvou až čtyř hodin po přijetí do nemocnice;
• Dodatková kolika. Nejasné známky koliky (například rozlitý sypký nebo hustý zánětlivý exsudát kolem orgánu) vyžadují rozlišení příčin. V nemocniční fázi se provádějí další studie, pacientovi je předepsána konzervativní ústavní (méně často ambulantní) léčba po dobu 10-20 dnů (antispazmodika, desenzibilizace, antibiotika). Léčba se obvykle provádí v nemocnici. Odstranění zánětlivého orgánu s potvrzením apendicitidy se provádí plánovaným způsobem po odstranění jevů zánětlivé infiltrace;
• Apendicitida komplikovaná peritonitidou (difuzní, difuzní). V tomto případě je zobrazena diagnostická laparotomie - chirurgický zákrok, během kterého je revidován stav vnitřních orgánů. V posledních letech se častěji používá laparoskopie - studie stavu vnitřních orgánů pomocí pozorovacího zařízení malou punkcí břišní stěny.

V závislosti na výsledcích laparotomie (laparoskopie) může být následný algoritmus akcí následující:

1. Když je potvrzen katarální zánět, reviduje se ileum a děloha (u žen);
2. S potvrzením gynekologické patologie na pozadí zánětu slepého střeva se doporučuje operace;
3. Pokud je detekována flegmonózní apendicitida, operace se odkládá až do konce léčby, během tohoto období se antibiotika podávají intraperitoneálně po dobu 3-4 dnů.

Po komplexní léčbě a normalizaci zdraví se provede plánovaná operace.

Nouzová péče o akutní apendicitidu

Pacient a jeho příbuzní v přednemocniční fázi by měli dodržovat několik pravidel.

Pozornost! Absolutně zakázáno:

• Místní zahřívání břicha;
• Odstranění bolesti léky, alkoholem, drogami a jinými prostředky;
• Užívání projímadel (olej, sůl, bylina a jakákoli jiná);
• Klystýr je zavedení tekutin do konečníku.

Nouzová péče o pacienta sestává z následujících činností:

• Je nutné jej položit na vodorovný povrch a zajistit mír;
• Je povoleno snížit bolest použitím lokálního suchého chlazení (nádoba se studenou vodou nebo ledem) na pravé straně břicha. Mezi nádobou s chladem a pokožkou je bezpodmínečně nutné vytvořit podšívku z několika vrstev látky - sníží se tak riziko místních negativních účinků chladu;
• Okamžitě volejte sanitku (tel. 03).

Naléhavá opatření ve zdravotnickém zařízení se řídí předpisy o službách.

Chronická apendicitida

Toto onemocnění se vyskytuje mnohem méně často než akutní apendicitida. Diagnóza je obtížná kvůli možnému zkreslení povahy bolesti, nejasným klinickým příznakům a absenci makrozměny na stěnách přílohy. Předpokládá se, že chronická forma apendicitidy je pokračováním akutního zánětu. Opakovaný katarální benigní zánět je doprovázen proliferací stěn orgánu a pojivové tkáně s tvorbou adhezí.

Patologie vede ke zúžení lumenu slepého střeva. Pokud se lumen zúží v ústí orgánu, způsobí to hromadění hnisu, hlenu a transudátu v jeho dutině.

Tato podmínka je definována jako:

• Empyém slepého střeva - hromadění hnisu;
• Dropsy slepého střeva - nahromadění transudátu (tekutiny);
• Mukokéla slepého střeva je hromadění hlenu.

Patologie spojená se zesílením stěn slepého střeva je mnohem méně častá. Tento proces se nazývá fibroplastická apendicitida. Připomíná infekční proces - tuberkulóza (tuberkulózy na orgánu), nádor (zarostlá špatně diferencovaná tkáň), aktinomykomy - plísňové léze (těsnění, píštěle na orgánu). Někdy se divertikuly (kapsy) nacházejí v příloze.

Nejčastěji však nedochází ke změně. To komplikuje diagnostiku a činí léčbu neúčinnou.

Může být apendicitida chronická?

Chronická forma apendicitidy je izolována jako samostatná nemoc. Je rozdělena na:

• Primární chronická apendicitida - když se u lidí, kteří nikdy předtím netrpěli akutní formou onemocnění, objeví pomalé příznaky, včetně přetrvávající bolesti v oblasti kyčelní kosti;
• Sekundární chronická apendicitida - když se příznaky objeví po jednom nebo více akutních záchvatech apendicitidy.

Ve vědeckém světě neexistuje shoda ohledně zákonnosti nozologické jednotky „primární chronická apendicitida“. Ve studii nemusí být patrné žádné narušení morfologických struktur tkání, i když jsou výrazné klinické příznaky zánětu.

V tomto ohledu jsou operace chronického zánětu asi v 60% případů `` marné``.

Po neúspěšných operacích bolest přetrvává, protože její příčina je spojena s poškozením jiných orgánů. V současné době jsou histologické studie nejspolehlivějším markerem chronického zánětu.

Známky chronické apendicitidy

Bolest není neustálé, povinné znamení. V některých případech je to nevýznamné nebo paroxysmální. Může se projevit jako bolavé, oslabující nepříjemné pocity nízké intenzity. V některých případech se zhoršuje po jídle nebo cvičení, někdy doprovázené zácpou a průjmem. U žen se bolest zhoršuje během období pravidelných hormonálních změn.

Pomáhají podezření na přítomnost chronické formy apendicitidy, testy, které vyvolávají bolestivou reakci, včetně:

• Pocit stěn břicha - patologie se projevuje bolestí na pravé straně;
• Pacient na levé straně je úzkostlivý při palpování pravé strany břicha.

Další vzorky používané pro diagnostické účely:

• Pokus o zvednutí pravé nohy je nepříjemný;
• Snížený svalový tonus na pravé straně břicha je známkou chronické apendicitidy.
• Při chůzi na běžeckém pásu se pravá noha unaví mnohem rychleji než levá.

Nejlepší diagnóza chronického zánětu slepého střeva je laparoskopie. Radiografie, její modifikace a ultrazvuk mají u chronického zánětu omezenou diagnostickou hodnotu. Tyto metody neodhalují mikroskopické změny ve stěnách procesu.

Použití radiačních diagnostických metod je omezeno na identifikaci nepřímých známek zánětu:

• Retence kontrastního média v dutině po několik dní;
• Nerovnoměrné (fragmentované) plnění kontrastní látkou.

Při stanovení diagnózy se provádí vyloučení podobných onemocnění vnitřních orgánů, například:

• Nemoci gastrointestinálního traktu (chronické formy cholecystitidy a pankreatitidy);
• Nemoci močového systému (zánět ledvin, močovody);
• gynekologická onemocnění (porušení pravidelnosti cyklů, chronický zánět přívěsků).

Léčba chronické apendicitidy

Nejúčinnější je chirurgické odstranění slepého střeva. Pravděpodobnost příznivého výsledku je nižší ve srovnání s odstraněním slepého střeva v akutní fázi. Účinnost je snížena díky komplexní diagnostice a vysokému riziku adhezí v břišní dutině.

V některých případech je léčba drogami indikována před odstraněním procesu. Pacientovi jsou podána intravenózní antibiotika. Během tohoto období potřebují pacienti dietní výživu, aby snížili zátěž střev.

Autor článku: Volkov Dmitrij Sergejevič | c. m. n. chirurg, flebolog

Vzdělání: Moskevská státní lékařská univerzita (1996). V roce 2003 obdržel diplom od Vzdělávacího a vědeckého lékařského střediska správního oddělení prezidenta Ruské federace.