Tuberkulóza Kostí A Kloubů - Příčiny, Příznaky, Diagnostika A Léčba Tuberkulózy Kostí

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-16 21:43

Příčiny, příznaky, diagnostika a léčba tuberkulózy kostí a kloubů

Obsah:

• Co je kostní tuberkulóza?
• Příznaky kostní tuberkulózy
• Příčiny kostní tuberkulózy
• Fáze tuberkulózního procesu
• Diagnóza tuberkulózy kostí
• Léčba tuberkulózy kostí

Co je kostní tuberkulóza?

Tuberkulóza kostí a kloubů je onemocnění pohybového aparátu, které se vyznačuje postupným ničením kostí a vede k anatomickým a funkčním poruchám postižených částí kostry.

Toto onemocnění je infekční povahy a je způsobeno tuberkulózními bakteriemi - Kochovými tyčinkami, které infikují houbovitou látku kostí. Jak nemoc postupuje, v kloubech se tvoří abscesy a píštěle a konečným výsledkem může být jejich úplné zničení.

Kostní tuberkulóza představuje 3,4% z celkového počtu všech tuberkulózních onemocnění. Je to však nejběžnější mimopulmonální lokalizace této infekce, která představuje 20% mimopulmonálních případů.

Nejběžnější je tuberkulóza páteře (40%), následovaná porážkou kyčelních a kolenních kloubů (20%). Tuberkulóza jiných kloubů je diagnostikována mnohem méně často.

Před zavedením očkování BCG, antibiotické léčby a chemoterapie dosáhl podíl mnohočetných kostních lézí 30%. Dnes je to 10-12%.

V současné době je úmrtnost na osteoartikulární tuberkulózu prakticky nulová. Ale kvůli příliš pozdní diagnóze, závažnosti samotného onemocnění a nedostatečné včasné léčbě je více než 50% pacientů dlouhodobě postiženo.

Existuje několik klinických forem tohoto onemocnění:

• tuberkulózní osteitida (osteomyelitida);
• tuberkulózní artritida (osteoartritida, synovitida);
• tuberkulózní tendovaginitida.

V závislosti na umístění se rozlišují následující typy osteoartikulární tuberkulózy:

• Tuberkulózní spondylitida (páteře);
• Tuberkulózní pohony (kolenní klouby);
• Tuberkulózní koxitida (kyčelní klouby);
• Tuberkulózní omartritida (ramenní klouby);
• Tuberkulózní jelen (loketní klouby);
• Tuberkulóza hlezenních kloubů a kostí nohou;
• Tuberkulóza kloubů zápěstí;
• Tuberkulóza tubulárních kostí.

Spondylitida způsobuje zakřivení zad, růst hrbů a ochrnutí končetin (v závažných případech). Důsledky koxitidy jsou deformace a patologická dislokace kyčelního kloubu; tuberkulóza kotníku - nehybnost kloubu v důsledku fúze jeho povrchů. Tuberkulóza zápěstí je neobvyklá, vyznačuje se porážkou obou rukou a kombinací s perzekucí nebo deenitidou. Tuberkulóza tubulárních kostí (postihující falangy rukou a metakarpálních kostí) je velmi vzácný typ, pozorovaný hlavně u dětí mladších tří let.

V dětství je spondylitida obvykle diagnostikována ve věku 2-4 let, koxitida, disky - ve věku 4-7 let, tuberkulóza horních končetin - ve věku 15-18 let.

Příznaky kostní tuberkulózy

V první fázi onemocnění jsou příznaky velmi rozmazané a mírné. Mnoho lidí nevěnuje pozornost pocitu tíže v páteři, menším bolestem zad nebo kloubů, které se během odpočinku zastaví. Děti mají zvýšenou podrážděnost, letargii, únavu, špatnou chuť k jídlu, poruchy spánku, mírné zvýšení teploty a autonomní poruchy. Tato fáze může trvat několik týdnů až několika měsíců.

Ve druhé fázi se objevují silné bolesti páteře a kloubů, podobné syndromu bolesti u interkostální neuralgie nebo radikulitidy. Svaly zad ztrácejí pružnost a ztuhnou. Omezená pohyblivost kloubů vede k tuhosti pohybu.

Možné jsou příznaky intoxikace, jejichž závažnost je dána aktivitou a prevalencí tuberkulózního procesu. Intoxikace je obvykle u dětí výraznější a u dospělých často chybí.

Vnější projevy nemoci jsou změny chůze, kulhání, zvednutá ramena, tlapky. V oblasti postiženého kloubu nebo obratle je otok, svalové křeče a atrofie měkkých tkání. Místní teplota stoupá, souběžně s atrofií svalů, je zaznamenáno zesílení kožního záhybu přes postiženou oblast.

S rozvojem abscesu se kůže zapálí, poté se vytvoří píštěl, skrz který se uvolní tekutý šedý hnis, rozptýlený ve formě drobků. V této fázi je pravděpodobnost sekundární infekce velmi vysoká.

Ve fázi útlumu zánětlivý proces postupně mizí, celkový stav pacienta se zlepšuje. Jsou pozorovány zbytkové deformace. Včasnou diagnostikou a léčbou je možné obnovit normální fungování kostních částí zasažených tuberkulózou.

Příčiny kostní tuberkulózy

Kostní tuberkulóza je infekční onemocnění způsobené Kochovým tuberkulózním bacilem. Infekce může nastat kapkami ve vzduchu, jídlem nebo špinavými rukama. Infekce se šíří krevními cévami a lymfatickými cestami po celém těle a zasahuje všechny tkáně a orgány, včetně kostní tkáně. V některých případech je sekundární infekce možná, když patogenní mikroorganismy vstupují do kostí a kloubů z již postižených plic.

Infekce do těla však nemusí vždy vést k rozvoji onemocnění. Se silnou imunitou je počínající patologický proces zastaven a sebezničen. Vývoj tuberkulózy může začít na pozadí oslabení imunitního systému ve spojení s vlivem dalších negativních faktorů.

Konkrétní důvody mohou být:

• Nadměrné zatížení muskuloskeletálního systému;
• Podchlazení;
• Nedostatečná a nevyvážená výživa;
• Poranění pohybového aparátu;
• Relapsy jiných infekčních nemocí;
• Nepříznivé životní podmínky;
• Dlouhodobý kontakt s pacienty s tuberkulózou;
• Obtížné pracovní podmínky.

Fáze tuberkulózního procesu

I - primární osteitida (ohnisková);

II - Progresivní osteitida, v této fázi existují tři fáze:

1. Nekomplikovaná osteitida (synovitida);
2. Komplikovaná osteitida (artritida, spondylitida);
3. Celková destrukce segmentů kostí nebo kloubů;

III - metatuberkulózní osteoartróza.

V první fázi se v houbovité látce v kostech tvoří tuberkulózní granulomy. Většina z nich prochází obráceným vývojem, zůstává jen několik, které postupně přibývají a slučují se navzájem. Primární zaměření se vyvíjí pomalu a po dlouhou dobu může být asymptomatické.

Ve druhé fázi začíná šíření tuberkulózního procesu do kloubů. Primárně jsou postiženy synoviální membrány. V kloubní dutině se hromadí hnis, tkáně kloubní chrupavky odumírají, kloubní povrchy jsou holé. Ve druhé fázi druhé fáze vede nekróza kloubního pouzdra k tvorbě píštělí a rozvoji abscesu. Dochází k deformaci a ztuhlosti kloubů, ke změně délky končetin. Ve třetí fázi druhé fáze je kloub zničen.

Ve třetí fázi zánětlivý proces ustupuje, kloub ztrácí své funkce.

Diagnóza tuberkulózy kostí

Diagnostika kostní tuberkulózy zahrnuje klinické, radiologické a laboratorní studie. Diagnóza je zpočátku klinická. Pomocí rentgenového záření je diagnóza potvrzena a upřesněna, provádí se dynamické sledování průběhu onemocnění.

Laboratorní metody spočívají v bakteriologickém, histologickém a cytologickém vyšetření materiálu odebraného punkcí nebo biopsií. Analyzuje se vzorec leukocytů, ROE a další ukazatele obecného krevního testu.

Klinický obraz

Anamnéza spočívá ve zjištění následujících bodů:

• kontakt s pacienty s tuberkulózou;
• pozitivní testy Mantoux;
• předchozí infekční nemoci;
• doba výskytu obecných příznaků;
• změny motorické funkce postiženého orgánu;
• přítomnost příznaků intoxikace.

Při vizuálním vyšetření se hodnotí poloha postižené části kostry, její kontury, objem (zesílení kloubu a kožního záhybu), hustota kloubního pouzdra, barva kůže, lokální teplota, otok tkáně, svalový tonus, body bolesti.

Nemocná končetina se porovnává se zdravou, aby se určila změna její délky a stupně svalové atrofie. Kontroluje se objem pasivních a aktivních pohybů v kloubu.

Při ohýbání dopředu je detekována omezená pohyblivost páteře, dokud se ruce nedotknou podlahy a když je tělo pomalu nakloněno dozadu. Mobilita spinálních výběžků postižených obratlů je ve srovnání se zdravými obratli výrazně snížena. Při tuberkulóze páteře mohou být také narušeny kolenní reflexy.

Rentgenový snímek

Typickým a nejranějším příznakem artikulární tuberkulózy na rentgenových snímcích je osteoporóza kostí, která je důsledkem intenzivní resorpce vápna a samotných kostních sept. Pozoruje se nejen v lézi, ale v celé kosti.

Rentgenová data odrážejí každou fázi onemocnění, ale zaostávají za jejich klinickými projevy, zejména u dospělých, u nichž kostní denzita a silné kostní trabekuly (destičky a septa) po dlouhou dobu odolávají destrukci.

Rentgenové snímky jasně ukazují takové kostní změny, jako je zúžení kloubních prostorů, nerovný povrch chrupavky, rozmazané obrysy poškozených kostí, tvorba dutin, stratifikace intermuskulárních prostorů způsobená otoky. V blízkosti léze se promítá tuberkulózní absces ve formě stínu.

V aktivní fázi onemocnění se systematickým pozorováním je sledována dynamika procesu: zaměření léze se postupně zvyšuje, meziobratlové a mezikloubní mezery se zužují a úplně mizí, trabekulární síť se zhroutí, v kostech se tvoří dutiny s malými inkluze nebo kazeózní (měkký protein) obsah, patologický proces začíná zachycovat sousední kosti …

Jednotná kalcifikace abscesu má příznivější prognózu než pestrý vzor s rozptýlenými solemi na obrázku. Druhá z nich naznačuje aktivitu procesu a vysokou pravděpodobnost relapsu.

Ve fázi rozpadu je síť obnovených kostních trabekul a obrysů samotné kosti jasnější a výraznější, osteoporóza a atrofie se snižují.

U tuberkulózy páteře (1. místo v prevalenci) je ohnisko vytvořeno ve středu jednoho obratle a poté se šíří do několika obratlů, což je doprovázeno jejich patologickými zlomeninami. Jak proces postupuje, zvyšuje se intoxikace, dochází k syndromu silné bolesti a svalové ztuhlosti.

Komplikace tuberkulózy páteře jsou neurologické poruchy (paréza, paralýza, narušení pánevních orgánů), které jsou způsobeny deformací míchy a stlačení míchy v důsledku epidurálního abscesu. Další komplikací je tvorba píštělí, která je často doprovázena přidáním sekundární hnisavé infekce, například infekce stafylokokem, a vážně zhoršuje průběh onemocnění.

Při včasné léčbě je možné plně obnovit funkce páteře nebo s menšími částečnými poruchami. S rozšířeným procesem po jeho stabilizaci a útlumu zůstávají deformity těl obratlů a samotné páteře s různým stupněm narušení její podpůrné funkce.

Tuberkulóza kyčelního kloubu (2. nejčastější) začíná lézí v acetabulu, hlavě a krku femuru. S postupem procesu se vyvíjí tuberkulózní artritida, zaznamenává se hypotonie gluteálních svalů, omezení pohybů a porušení trofismu (výživy) tkání.

Absces je obvykle lokalizován na vnějším povrchu stehna a ve addukčních svalech. Po léčbě jsou v některých případech pozorována porušení anatomických vztahů v kloubu, nehybnost (ankylóza) kloubu a zkrácení nohy.

Tuberkulóza kolenního kloubu (3. místo v prevalenci) se vyvíjí pomalu, v místě léze se postupně objevuje otok, omezení flexe a úbytek svalové hmoty. Místní příznaky převažují nad obecnými. Výskyt abscesů a píštělí je vysoký.

Laboratorní metody výzkumu

Používají se stejné metody jako u jiných typů tuberkulózy. Pokud je diagnóza zpochybněna, negativní tuberkulinový test vyvrátí tuberkulózní původ onemocnění.

Během bakterioskopického vyšetření se Mycobacterium tuberculosis vyskytuje jen zřídka. Pro diagnostiku má velký význam cytologické vyšetření punkce kostní dřeně, lymfatických uzlin, kostní tkáně, nádorů měkkých tkání, výpotků (nadměrné hromadění synoviální tekutiny) v kloubech, ale pouze difúzním procesem. Při omezené lézi se místní patologické ložisko nemusí dostat do obsahu punkce.

Otevřená biopsie se používá pouze v pochybných případech tuberkulózy kostí. K určení stupně a rozsahu komprese míchy se používá zobrazování magnetickou rezonancí, myelografie, počítačová tomografie pomocí kontrastní látky.

Při progresivní osteitidě jsou zaznamenány komplikace ve formě abscesů a píštělí v krevním testu, neutrofilní leukocytóza a zvýšení ESR.

Diferenciální diagnostika osteoartikulární tuberkulózy se provádí u tří skupin onemocnění:

• nespecifické léze (revmatoidní, infekční, traumatické);
• dystrofické léze kostí a kloubů (artróza různé etiologie);
• nádory (hemangiom, chondroblastom, osteoblastoklastom, eozinofilní granulom, sarkom atd.).

Na toto téma: Nejúčinnější recepty na tuberkulózu

Léčba tuberkulózy kostí

Léčba onemocnění je dlouhodobá, komplexní a trvá 1,5 až 3 roky. Při určování terapeutické taktiky se bere v úvahu fáze onemocnění, reakce těla na infekci, stav vnitřních orgánů atd. Komplexní terapie spočívá v obecných posilovacích opatřeních zaměřených na zvýšení odolnosti těla a konkrétních prostředcích zaměřených na zničení infekčního agens.

Pro efektivní léčbu jsou velmi důležité pohodlné životní podmínky, včetně správné výživy, častého a dlouhodobého pobytu na čerstvém vzduchu a psychologického klidu. Zobrazená léčba sanatoria s dobře naolejovaným režimem dne a výživou.

Místní ortopedické ošetření

Místní ortopedické ošetření spočívá ve vyložení a znehybnění postižených orgánů. Při tuberkulóze páteře a kyčelního kloubu je pacient umístěn na sádrové lůžko. Při spondylitidě lůžko opakuje tvar zad, zachycuje hlavu a dosahuje acetabula kyčelních kloubů; při koxitidě může sádrový odlitek zakrýt pouze postiženou končetinu. Pacient zůstává v postýlce po celou dobu aktivní fáze onemocnění. V tomto případě je nutné neustále sledovat správnou polohu pánve a nohou. Když řídíte a poškodíte kotník, použijí se sádrové dlahy.

V rozpadající se fázi procesu za přítomnosti deformací je znázorněno porušení poměru povrchů kloubů nebo těl obratlů, nošení korzetu, odnímatelné ortopedické pomůcky.

Antibakteriální terapie

Antibiotická terapie je nejúčinnější v počáteční fázi onemocnění, inhibuje množení patogenních mikroorganismů, potlačuje vznik zánětu, předchází vzniku komplikací a podporuje zrychlené zeslabení tuberkulózního procesu. Z antibakteriálních látek se používají streptomycin, kanamycin, viomycin, rifampicin, cykloserin.

Chemoterapie proti TB se dělí do 3 skupin:

1. hydrazid kyseliny isonikotinové, jeho deriváty a analogy (tubazid, ftivazid, megiazid atd.;
2. deriváty kyseliny para-aminosalicylové: para-aminosalicylát sodný (PAS), stejně jako ethionamid, propionamid, terizidon, pyrazinamid;
3. thioacetazon, solutison, ethoxid (používá se zřídka).

Streptomycin se podává intramuskulární injekcí v kombinaci s orálním podáváním PASK a Ftivazidu. Léčba se vždy provádí komplexně se dvěma, ve zvláštních případech - třemi léky současně, s maximální dávkou. Průměrná doba léčby je 12-18 měsíců.

Při použití těchto léků se v 95% případů úspěšně zastaví průběh tuberkulózního procesu a dojde k úplnému vyléčení. Léky skupiny 2 se používají, když léky skupiny 1 nepřinášejí terapeutický účinek.

Pro zlepšení celkového stavu, snížení lokálního zánětu, resorpci jizev v kloubním pouzdře, stejně jako při špatné snášenlivosti antibiotik lze předepsat hormonální léky. Jejich výběr je určen stavem kůry nadledvin. Kortizon se používá pro intraartikulární injekce - hydrokortizon. Hormonální terapie vyžaduje neustálé klinické monitorování a vyšetření krve a moči.

Chirurgické metody

Používají se v případě nedostatečné účinnosti konzervativní léčby a akutně progresivního průběhu onemocnění. Umožňují zkrátit dobu léčby, konečně eliminovat patologický proces v tkáních a také obnovit nezbytné motorické funkce.

Chirurgickou léčbu lze použít ve všech stadiích a fázích onemocnění, bez ohledu na hloubku a rozsah patologického procesu, včetně komplikací ve formě kontraktur, píštělí a abscesů. Kontraindikace pro něj jsou přítomnost závažných souběžných somatických onemocnění.

Metody chirurgického zákroku jsou rozděleny do tří skupin:

• Radikální (odstranění ohniska);
• Obnovující (korekční);
• Rekonstrukční.

Typ chirurgického zákroku se vybírá s ohledem na umístění a stupeň poškození. Jednou z jeho výhod je schopnost vyšetřovat odstraněnou tkáň, což pomáhá objasnit diagnózu a vyvinout efektivnější a racionálnější terapeutický program.

Při radikálních operacích (resekce, nekrektomie) jsou postižené tkáně kostí a kloubů postižených onemocněním (ložiska destrukce kostí) zcela odstraněny. To pomáhá zabránit šíření infekce a tvorbě nových lézí.

Během regeneračních operací (aloplastika) jsou eliminovány následky tuberkulózního procesu - anatomická struktura zničených nebo resekovaných kostí a kloubů je obnovena pomocí umělých materiálů. Například v případě deformity v důsledku koxitidy se provede korekční osteotomie, při které se končetina uvede do funkčně pohodlné polohy řezáním kosti distální části nohy.

Rekonstrukční operace (endoprotetika) se používají k velké destrukci kostí a kloubů a zahrnují náhradu části kosti nebo celého kloubu umělou protézou.

Po stabilizaci a zmírnění procesu je možný plynulý přechod pacienta na normální životní styl s povinným dodržováním denního režimu a odpočinku a absence nadměrné fyzické námahy.

Na téma: Prevence tuberkulózy u dětí a dospělých

Fyzioterapie

Lékařská gymnastika je povinnou a důležitou součástí komplexní terapie. V aktivní fázi se jedná o obecný hygienický postup, jehož účelem je zabránit svalové atrofii, zabránit sekundárním deformacím a zlepšit celkovou pohodu. Ovlivněná část těla, upevněná v sádrovém odlitku, zůstává nehybná.

Ve stadiu snížení aktivity procesu se provádějí cvičení se zapojením postiženého orgánu do pohybu, provádí se masáž dolních končetin, gluteálních svalů a paravertebrálních svalů zad. Masáž se nevztahuje na postižené klouby. Aktivní pohyby v postiženém kloubu jsou možné s osteitidou, artritidou s povrchovou destrukcí, ale při absenci kazeózně-nekrotických ložisek a abscesů.

Když proces ustoupí a stabilizuje se, pacient postupně přechází od cvičení v poloze na břiše k cvikům prováděným ve stoje, jejichž cílem je rozvíjet správné držení těla a naučit se správně chodit. Kromě fyzioterapeutických cvičení lze použít solné jehličnaté koupele k rychlejšímu obnovení rozsahu pohybu a fyzické aktivity.

Autor článku: Makarova Evgenia Vladimirovna, pneumolog