Diafragmatická Kýla - Hiatální Kýla: Léčba A Chirurgie

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2024-01-07 17:50

Kýla jícnového otvoru bránice (brániční kýla)

Obsah:

• Co je brániční kýla?
• Příznaky hiatální kýly
• Důvody pro vývoj bránice kýly
• Vrozená brániční kýla u dětí
• Co nelze udělat s diafragmatickou kýlou jícnu?
• Léčba hiatální kýly
• Dieta pro kýlu bránice

Diafragmatická kýla nastává v důsledku posunutí části jícnu do hrudní dutiny otvorem bránice. Četnost výskytu je 2% všech případů kýly diagnostikovaných po rentgenovém vyšetření. V 5% případů je hiatální kýla detekována, když pacienti jdou k lékaři se stížnostmi na gastrointestinální poruchy.

Diafragmatická kýla je nejčastěji asymptomatická, ale pacienti mohou vykazovat známky gastroezofageálního refluxu, pálení žáhy, kyselého reflexu, bolesti na hrudi. (Viz také: Příčiny a příznaky pálení žáhy, jak se zbavit pálení žáhy?)

Co je brániční kýla?

Membrána odděluje hrudní a břišní dutinu, skládá se ze svalů a připojuje se k páteři a žebrům. Střední část se skládá téměř výhradně z pojivové tkáně, obsahuje několik svalových vláken a normálně tvoří kopuli, ohýbající se směrem k hrudní dutině.

Ze strany páteře procházejí cévy a jícen bránicí, pro kterou jsou v ní otvory, kterými může dojít k výčnělku vnitřních orgánů a tvorbě kýly.

Pokud část žaludku vychází bránicí, může dojít k poruše jícnového ventilu, který odděluje obsah jícnu a žaludku. Výsledkem je, že kyselý obsah žaludku může vstoupit do jícnu, poškodit jeho sliznici a vyvolat vývoj ezofagitidy a dalších patologických stavů gastrointestinálního traktu, jejichž příznaky se často projevují v brániční kýle.

Příznaky hiatální kýly

U diafragmatických hernií malé velikosti nemusí být klinické příznaky vůbec.

Pokud horní část žaludku vstoupila do bráničního otvoru, lze pozorovat následující příznaky:

• Pálení žáhy po každém jídle nebo s náhlými změnami držení těla při předklonu;
• Bolest v dolní třetině hrudní kosti nebo hypochondria;

• Bolest v oblasti srdce, charakteristická pro ischemickou chorobu srdeční, vyzařující do levého ramene a lopatky, která se zastaví po nitroglycerinové tabletě. V tomto případě EKG nevykazuje porušení srdeční činnosti;

Komplikace hiatální kýly se projevují řadou příznaků, které vznikají ze solaritidy, perivisceritidy a stlačení herniálního vaku:

• Subfebrilní horečka a bolest xiphoidní poruchy hrudní kosti jsou charakteristické pro perivisceritidu;
• Epigastralgie, zhoršená tlakem v oblasti solar plexu, je při předklonu méně výrazná - příznaky solarity;
• Při stlačení herniálního vaku se objeví tupá bolest v epigastrické oblasti a za hrudní kostí, polykání vzduchu a říhání.

Další příznaky komplikací kýly:

• Tupá bolest na hrudi nebo brnění v hrudní kosti;
• Časté říhání vzduchu nebo obsahu žaludku, po kterém se v ústech objeví kyselá chuť;
• Známky žaludeční dyspepsie, zhoršené trávení potravy (Viz také: Příčiny a příznaky dyspepsie);
• Poruchy střev, příznaky charakteristické pro divertikulózu střev a duodenální vřed;
• Příznaky zánětu pankreatu a žlučníku; Může se objevit bolest v pletenci charakteristická pro pankreatitidu; (Viz také: Pankreatitida - jak se projevuje? Co dělat v případě záchvatu pankreatitidy?)
• Poruchy srdečního rytmu - tachykardie, extrasystola; v některých případech může být pacient dlouhodobě a neúspěšně léčen kardiologem s chybnou diagnózou anginy pectoris nebo ischemické choroby srdeční.

V polovině případů je kýla bránice asymptomatická, 30% pacientů jde k lékaři kvůli příznakům srdeční patologie způsobené komplikacemi onemocnění a v 5-7% případů je kýla diagnostikována po rentgenovém vyšetření pacientů se stížnostmi na žaludeční poruchy.

Pro diferenciální diagnostiku kýly bráničního otevření jícnu jsou důležité následující příznaky:

• Bolest po těžkém jídle nebo při fyzické námaze, zhoršená ohnutím trupu a kašláním;
• Bolest se často projevuje v horizontální poloze těla, zmizí po zvracení a říhání, přesunu do vzpřímené polohy, usrknutí vody nebo zhluboka se nadechne;
• Bolest na hrudi je často tupá a střední, spíše než ostrá a silná.

Příčinou bolesti v kýle bránice je komprese nervů a cév žaludku, když jeho srdeční část vstupuje do hrudní dutiny, účinek kyselého obsahu střeva a žaludku na sliznici jícnu a protažení jeho stěn.

Důvody pro vývoj bránice kýly

Jícnu prochází bránicí skrz jeho jícnový otvor, v místě, kde prochází, je tenká membrána pojivové tkáně, která odděluje dvě dutiny - hrudník a břicho. V břišní dutině je tlak větší než v hrudníku, ale membrána to normálně vydrží a pouze při dystrofických změnách nebo vrozené slabosti pojivových tkání se protáhne a část žaludku nebo jiných částí jícnu se vytlačí do hrudní dutiny.

Mechanismus vývoje hiatální kýly je vyvolán kombinací dvou faktorů - slabosti pojivových tkání a zvýšeného nitrobřišního tlaku. Kromě toho může při dyskinezi zažívacího traktu dojít k trakci jícnu - je vytažen a při nedostatečně vyvinutých pojivových tkáních bránice může vyvolat tvorbu kýly.

Faktory vyvolávající kýlu bránice:

• Slabost pojivové tkáně, která posiluje brániční otvor. Vazy a pojivové tkáně, které posilují jícen, mohou s věkem oslabovat a ztrácet svou pružnost. Proto se kýla bránice nejčastěji vyskytuje u starších pacientů starších šedesáti let. Onemocnění se navíc vyvíjí u lidí s plochými nohami a Marfanovým syndromem s nedostatečně vyvinutými pojivovými tkáněmi od narození.
• Chronicky zvýšený nitrobřišní tlak. Zvýšený tlak v břišní dutině může vyvolat řada faktorů: plynatost, zácpa, chronický kašel, nadměrná fyzická námaha. Zvýšený nitrobřišní tlak sám o sobě nemůže vyvolat kýlu bránice, ale pokud vazy nejsou dostatečně silné, pak mohou být pod tlakem vnitřních orgánů deformovány, břišní jícen vychází bránicním otvorem s tvorbou herniálního vaku. U 50% pacientů s chronickou bronchitidou, která se projevuje přetrvávajícím kašlem, byla zjištěna kýla bránice různé závažnosti. Dalšími příčinami zvýšeného tlaku v břišní dutině jsou těhotenství, časté zvracení, velké neoplazmy a nadváha.
• Trakce jícnu při souběžných onemocněních zažívacího traktu. Funkční poruchy trávicího systému přispívají k rozvoji hypermotorové dyskineze, patologie se často vyvíjí se žaludečními a střevními vředy, zánětlivými onemocněními žlučníku a slinivky břišní. Podélné kontrakce jícnu s dyskinezí ho mohou vytáhnout nahoru a vytvořit zátěž pro pojivové tkáně bránice. Trakce jícnu také vyvolává zánětlivé a jizevnaté procesy v jeho sliznici, v důsledku čehož se zkracuje a táhne nahoru. Pokud tkáně v oblasti bránice nejsou dostatečně elastické, orgány zažívacího traktu vystupují do hrudní dutiny.

Vrozená brániční kýla u dětí

Vrozená kýla bránice je těžká chirurgická patologie, při které mají novorozenci vážný zdravotní stav s ohrožení života. Prenatální diagnostika umožňuje identifikovat onemocnění v perinatálním období a poskytnout dítěti včasnou lékařskou péči ihned po porodu. Za tímto účelem je těhotná žena umístěna do specializovaného centra.

Existují tři formy vrozené brániční kýly - přední kýla, hiatální kýla a brániční kýla:

1. Přední kýly jsou poměrně vzácné, jejich projevy jsou patrné již v prvním měsíci života dítěte.
2. Kýla jícnového otvoru bránice se dělí na pravou a nepravdivou.
3. Pro pravou kýlu je charakteristická tvorba herniálního vaku, zatímco u falešné kýly tomu tak není.

Děti s falešnou formou bránicové kýly často umírají ještě v nemocnici, protože orgány hrudní dutiny nejsou dostatečně vyvinuté a nemohou plně fungovat. Je to způsobeno uvolňováním břišních orgánů do hrudní dutiny i během těhotenství. Žaludek, střeva, slezina a v některých případech i levá strana jater jsou vytlačena do hrudníku a vytlačují její orgány.

Příčinou této patologie může být nadměrná fyzická námaha, které byla žena vystavena během těhotenství, chronická onemocnění dýchacího systému, kouření a jiné špatné návyky a podvýživa.

Příznaky vrozené kýly bránice mohou být mírné, pokud je velikost defektu malá. Jen o několik let později si dítě stěžuje na bolesti žaludku, střevní potíže, pálení žáhy a neustálé říhání po jídle.

U významné vady může mít dítě krev ve stolici, nechutenství, zvracení, otok hrudníku se zapuštěným břichem, cyanózu kůže.

Prenatální diagnóza

Ultrazvukové vyšetření ukazuje abnormální umístění orgánů hrudní dutiny, což vyžaduje další diagnostiku echografií. Echografie poskytuje podrobnější informace o orgánech hrudníku, pokud jsou v této oblasti přítomny anechoické formace, pak může lékař podezření na výstup ze žaludku, střevních smyček nebo levého laloku jater přes brániční otvor. Echografie umožňuje detekovat další známky bránice kýly - posunutí srdce doprava, ale tento příznak není u dětí v perinatálním období příliš výrazný. V této fázi je velmi obtížné detekovat bilaterální kýlu bránice, onemocnění je často diagnostikováno až po porodu.

Prenatální diagnostika vám umožňuje přijmout veškerá nezbytná opatření k záchraně života dítěte během porodu. Děti s vrozenou kýlou bránice často umírají v nemocnici, protože tato patologie narušuje úplnou tvorbu vnitřních orgánů během perinatálního období.

Diafragmatická kýla může být detekována již v prvním trimestru těhotenství, nejčasnější doba detekce je 12 týdnů, ale ve většině případů je patologie detekována ve 26-27 týdnech, což je spojeno s nekvalitním vybavením a nedostatkem kvalifikovaných odborníků.

Další technikou prenatální diagnostiky, která se používá ve spojení s echografií, je perinatální karyotypizace. Poskytuje informace o míře rizika vývoje vrozených patologií a dědičných onemocnění u dítěte.

Co nelze udělat s diafragmatickou kýlou jícnu?

Pravidla chování u pacienta s bránicovou kýlou by měla vylučovat vliv faktorů, které způsobují zvýšení nitrobřišního tlaku, aby se zabránilo dalšímu posunutí orgánů do hrudní dutiny a progresi onemocnění:

• Pacientům se doporučuje dodržovat speciální dietu, která vylučuje potraviny, které způsobují podráždění střev;
• Vezměte jídlo v dílčích dávkách každých několik hodin;
• Vyvarujte se ohýbání těla dopředu, náhlé změny polohy těla - to může způsobit bolest hrudní kosti a pálení žáhy;
• Nemůžete pevně utáhnout pás, nosit oblečení, které stlačuje břicho - tím se vytváří další tlak v břišní dutině;
• Vyvarujte se těžké fyzické námahy, ale současně pravidelně provádějte fyzioterapeutická cvičení, která posilují svalový korzet a obnovují tón bránice;
• Normalizujte stolici - zácpa a průjem zvyšují nitrobřišní tlak a podporují hiatální kýlu.
• Před jídlem a po jídle se doporučuje pít čajovou lžičku nerafinovaného rostlinného oleje;
• Bolest a pálení žáhy s bránicovou kýlou se v noci zvyšuje a stává se výraznějším, když je tělo přesunuto do vodorovné polohy, proto před odpočinkem musíte upustit od jídla - poslední jídlo nejméně tři hodiny před spaním.

Zakázané potraviny pro kýlu bránice:

• Alkohol a nápoje obsahující kofein - čaj, káva, soda;
• Uzené maso, nakládaná jídla, pálivé koření;
• Fermentované mléčné výrobky (udržujte je na minimu) a šťávy z kyselého ovoce;
• Hrášek;
• Čerstvý chléb a pečivo - lze jíst sušené.

Alkalické minerální vody, jako je Borjomi, pomáhají odstranit projevy pálení žáhy a obnovit acidobazickou rovnováhu v jícnu. Léčivo používané k neutralizaci žaludeční šťávy v brániční kýle je almagel. Pije se nalačno, 20 - 30 minut před jídlem, dvě čajové lžičky najednou. Pravidelné užívání léku vám umožňuje neutralizovat negativní účinky žaludeční šťávy na stěny jícnu a zabránit rozvoji komplikací bránicové kýly.

Léčba hiatální kýly

Nejběžnějším příznakem hiatální kýly (vyskytuje se v 98% případů) je bolest na hrudi, obvykle tupá a prodloužená, zřídka silná a intenzivní. Hlavní rozlišovací charakteristikou je posilování při změně držení těla, naklánění dopředu, pohyb do vodorovné polohy.

Dalším častým (42%) příznakem bránicové kýly je pálení s kyselým obsahem žaludku, po kterém je v ústech specifická chuť a pocit pálení, stejně jako regurgitace vzduchu.

Dysfágie nebo potíže s polykáním, které se často zhoršují konzumací velmi teplého nebo studeného jídla, jsou pozorovány u 31% pacientů s kýlou bránice. Dysfagie se může projevit ukvapenou konzumací jídla, nedostatečným žvýkáním. Tento příznak se vyskytuje v důsledku zánětu jícnu, do kterého vstupuje obsah žaludku v důsledku funkční nedostatečnosti kardie. Dysfagie naznačuje vývoj komplikace kýly bránice - ezofagitidy.

Pálení v hrudní kosti, pálení žáhy po těžkém jídle, horší v noci? také odkazovat na charakteristické příznaky bránice kýly.

Včasná diagnostika a léčba hiatální kýly je nezbytná, aby se zabránilo nebezpečným komplikacím onemocnění - žaludeční a střevní vřed, krvácení ze žaludku, které se dostalo do herniálního vaku, gastroezofageální refluxní choroba, ezofagitida, zkrácení jícnu a zánětlivé procesy jizvy.

Existují dva hlavní přístupy k léčbě hiatální kýly - konzervativní terapie a chirurgická léčba.

Konzervativní léčba hiatální kýly

Konzervativní terapie neznamená úplnou korekci kýly, ale zmírňuje její negativní projevy a je prevencí komplikací zažívacího traktu, zejména zlepšuje stav pacienta s refluxní ezofagitidou.

Konzervativní terapie je zaměřena na snížení zánětlivého procesu, prevenci dyskineze jícnu a žaludku, která může vyvolat tah jícnu, stejně jako normalizaci nitrobřišního tlaku. Konzervativní léčba pomáhá normalizovat tón pyloru, obnovit funkci chlopně, která odděluje průchod jícnu do žaludku. Při konzervativní terapii bránicové kýly se do popředí nedostávají léky, ale soubor terapeutických opatření a pravidel, která musí pacient dodržovat.

Terapeutická opatření zahrnují speciální dietu, jejímž účelem je snížit zátěž trávicích orgánů, zabránit podráždění střev a zvýšit sekreční aktivitu žaludku, stejně jako úbytek hmotnosti, protože obezita je jedním z faktorů, které zvyšují nitrobřišní tlak. Odmítnutí špatných návyků, dodržování pravidel zdravého životního stylu, omezení fyzické aktivity jsou důležitými složkami konzervativní terapie diafragmatické kýly.

Léky, které se používají při konzervativní léčbě kýly, jsou navrženy tak, aby snižovaly kyselost žaludku, takže když jeho obsah vstoupí do jícnu, nedojde k poškození jeho sliznice. Patří mezi ně alkalické minerální vody, anticholinergika (atropin, platifillin) a antispazmodika (noshpa, papaverin).

Jiné léky mají stahující účinek, zabraňují zánětlivým procesům - to jsou roztoky spálené hořčíku, dusičnanu vizmutu, stříbra.

V rámci konzervativní léčby hiatální kýly se používají antihistaminika, neuroleptika a sedativa, fyzioterapie se provádí pomocí novokainu v epigastrické oblasti.

Pokud jsou všechny výše uvedené metody neúčinné, je pacient připraven na chirurgickou léčbu, která vám umožní zcela eliminovat patologii.

Odstranění kýly bránice

Chirurgické odstranění kýly se provádí pouze v 10% případů, proto existují následující indikace:

• Velikost kýly je velmi velká, pod jejím tlakem je narušena funkce plic a srdeční aktivita;
• Kýla bránice vyvolala u pacienta anemický stav;
• Příznaky kýly nelze korigovat terapeutickou dietou a léky;
• Na pozadí diafragmatické kýly se u pacienta vyvinul žaludeční nebo střevní vřed, ezofagitida a poškození jícnu.

Operace spočívá ve vytažení žaludku a jícnu z hrudní dutiny, kde byly posunuty, do břišní dutiny, po které je herniální otvor (defekt bránice) posílen speciálními metodami.

Dva hlavní úkoly chirurgické léčby kýly bránice jsou eliminace herniálního otvoru a vytvoření antirefluxní bariéry. Refluxní choroba se vyvíjí v důsledku dysfunkce kardie - chlopně, která blokuje vstup do žaludku. Když je část jícnu vytlačena přes brániční otvor do hrudní dutiny, je narušena činnost kardia, obsah žaludku vstupuje do jícnu, dráždí jeho sliznici a způsobuje zánětlivé procesy, vyvíjí se ezofagitida. Během operace se žaludek vrátí do anatomicky správné polohy a spustí se do břišní dutiny, poté se posiluje phrenicko-esofageální vaz.

K odstranění kýly a obnovení funkčnosti kardie se používají dvě metody chirurgického zákroku - laparotomie a torakotomie:

• Laparotomie - operace, během které je přístup poskytován transabdominálně (peritoneálním přístupem),
• Torakotomie - operace, při které je zajištěn přístup ze strany hrudníku - se používá, pokud bránicová kýla vyvolává patologické stavy dýchacího a srdečního systému.

Rozlišujte také:

• Transabdominální operace jsou pro pacienty snáze tolerovatelné (je důležité vzít v úvahu, protože brániční kýla ve většině případů postihuje starší lidi), zatímco závažnost bolesti po operaci je minimalizována. Další důležitou výhodou této operace je schopnost nejen eliminovat kýlu, ale také provádět chirurgickou léčbu dalších patologických stavů trávicího traktu - onemocnění žlučových kamenů, nádorů a duodenálních vředů.
• Transtorakální operace se vyznačují delší rehabilitační dobou, během níž může dojít k silné bolesti. Je však nutný hrudní přístup, pokud je kvůli kýle a zjizvení zkrácen a vytažen jícen (trakce).

Čtyři skupiny operací používaných k chirurgickému ošetření bránice kýly:

• Posílení frenicko-jícnového vazu a snížení defektu bránice;
• Operace zaměřené na obnovení fyziologického úhlu jeho;
• Fundoplikace - používají se k nápravě takových komplikací brániční kýly, jako je ezofagitida, prevence rozvoje refluxní choroby s minimalizací rizika recidivy onemocnění;
• Gastrocardiopexy - jícen a žaludek jsou fixovány na subfrenické struktury a obnovují funkci kardie, což také pomáhá předcházet refluxní chorobě.

Dieta pro kýlu bránice

Dieta pro bránicovou kýlu je důležitým opatřením, na kterém závisí úspěšná léčba onemocnění. Dieta pro tuto dietu je navržena tak, aby plně zásobovala tělo pacienta živinami nezbytnými pro regeneraci tkání, ale zároveň nezpůsobovala podráždění střev a zvýšenou sekreci žaludku.

Sekreční aktivita žaludku se zvyšuje po konzumaci určitých potravin (kořeněná, slaná, uzená a smažená jídla, červená paprika, alkohol a sladká soda). Při kýle jícnového otvoru bránice je narušena funkce chlopně, která odděluje obsah žaludku, v důsledku čehož může žaludeční šťáva s koncentrovanou kyselinou vstoupit do jícnu a poškodit jeho sliznici. To vyvolává pálení žáhy, nevolnost a říhání po jídle a z dlouhodobého hlediska to může přispět k rozvoji komplikací bránice kýly, vyvolat ezofagitidu.

Principy budování stravy pro kýlu bránice:

• Rychle stravitelné jídlo bohaté na bílkoviny, které nepřetíží žaludek;
• Výrobky jsou podrobeny tepelnému a mechanickému zpracování, nádobí musí mít tekutou homogenní konzistenci (tekuté obiloviny, polévky, pyré, suflé);
• Pijte hodně 7-8 sklenic vody denně, minerální vodu s mírně zásaditými vlastnostmi;
• Dodržujte dietu bez vynechání jídla, protože to může způsobit nadýmání a nevolnost;
• Denní dávka je rozdělena na 6 malých porcí, z nichž poslední je třeba užít čtyři hodiny před spaním.

Smažené, slané, kyselé, kořeněné a jakékoli potraviny, které mohou způsobit podráždění střev a zvýšenou sekreci žaludeční šťávy, jsou ze stravy vyloučeny, včetně těch, na které má pacient individuální citlivost.

Jídlo by se mělo užívat v malých porcích, přičemž jeho množství se nerozdělí na tři, ale na pět nebo šest jídel denně. To je nezbytné, aby nedošlo k zbytečnému namáhání žaludku a trávicích orgánů, aby nedošlo ke zvýšení nitrobřišního tlaku, což přispívá ke zvýšení kýly.

Poslední jídlo se provádí nejpozději čtyři hodiny před spaním. V první polovině dne je vhodné zdržet se konzumace těchto produktů: mléka a mléčných výrobků, čerstvého zelí, luštěnin, kukuřice. Užívání luštěnin - hrachu a fazolí - je nejlepší minimalizovat nebo vyloučit ze stravy. Kromě toho jsou ze stravy odstraněny potraviny, na které má pacient zvýšenou citlivost - po jejím podání dojde k pálení žáhy, říhání, plynatosti a nadýmání.

Pití velkého množství tekutin je důležitou součástí stravy pro pacienty s kýlou bránice. Doporučuje se vypít osm sklenic čisté minerální vody denně; k tomu se nejlépe hodí minerální vody Essentuki-17 a Borjomi.

Ihned po jídle nemůžete cvičit a vystavovat tělo stresu, ale také se nedoporučuje ležet - ve vodorovné poloze se u pacienta často objeví pálení žáhy, protože obsah žaludku přechází do jícnu.

Strava pacienta by měla být bohatá na bílkoviny a esenciální mastné kyseliny, pro které zahrnuje vařené kuřecí nebo hovězí maso, ryby, vejce a tvaroh, stejně jako rostlinné oleje - slunečnicový, lněný, rakytníkový a rybí olej, které se pijí lžící denně před jídlem.

Z obilovin je povoleno téměř všechno, kromě rýže. Při vaření kaše musíte vzít jeden a půlkrát více vody než obvykle, aby se ukázalo, že je velmi měkká a vařená. Pokud není kaše dostatečně měkká a homogenní, je navíc nasekána v mixéru. Doporučuje se také jíst jiné produkty v nasekané formě - maso se rozemele na mleté maso, připravují se z něj kotlety a masové kuličky a ryby se podávají jako suflé. Vařte v páře nebo vařte, smažené jídlo je ze stravy zcela vyloučeno.

U pacientů s kýlou bráničního otvoru je zakázáno používat koření a cukr, protože to vyvolává zvýšenou kyselost žaludeční šťávy a vytváří riziko traumatu jícnu.

Tradiční medicína doporučuje pít odvar z luční, sladké kýly a husy skořicové ke zmírnění příznaků hiatální kýly.

Ovoce přípustné ve stravě pacienta - hrušky, banány, broskve, jablka, lze jíst pečené a bez slupky, protože čerstvé jsou velmi kyselé a stimulují sekreční činnost žaludku.

S vrozenou bránicovou kýlou objevenou během prenatální diagnostiky je dieta pro těhotnou matku předepsána odborníkem na výživu ve spojení s porodníkem.

Autor článku: Volkov Dmitrij Sergejevič | c. m. n. chirurg, flebolog

Vzdělání: Moskevská státní lékařská univerzita (1996). V roce 2003 obdržel diplom od Vzdělávacího a vědeckého lékařského střediska správního oddělení prezidenta Ruské federace.