Gastrointestinální Krvácení - Příčiny, Příznaky, První Pomoc A Diagnostika

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2024-01-07 17:50

Příčiny, příznaky, první pomoc a diagnostika gastrointestinálního krvácení

Obsah:

• Co je to gastrointestinální krvácení?
• Příčiny žaludečního krvácení
• Známky a příznaky žaludečního krvácení
• První pomoc při gastrointestinálním krvácení
• Komplikace gastrointestinálního krvácení
• Diagnóza žaludečního krvácení
• Léčba gastrointestinálního krvácení
• Dieta pro žaludeční krvácení

Co je to gastrointestinální krvácení?

Gastrointestinální krvácení (GIB) je únik krve z krevních cév poškozených onemocněním v dutině orgánů gastrointestinálního traktu. Gastrointestinální krvácení je běžnou a závažnou komplikací široké škály patologických stavů gastrointestinálního traktu, což představuje ohrožení zdraví a dokonce života pacienta. Objem ztráty krve může dosáhnout 3 až 4 litry, takže toto krvácení vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.

V gastroenterologii je gastrointestinální krvácení na 5. místě v prevalenci po apendicitidě, pankreatitidě, cholecystitidě a uvěznění kýly.

Jakákoli část gastrointestinálního traktu se může stát zdrojem krvácení. V tomto ohledu se krvácení uvolňuje z horního gastrointestinálního traktu (z jícnu, žaludku, dvanáctníku) a dolního gastrointestinálního traktu (tenkého a tlustého střeva, konečníku).

Krvácení z horních částí je 80-90%, ze spodních částí - 10-20% případů. Přesněji řečeno, na žaludek připadá 50% krvácení, duodenum 30%, tlusté střevo a konečník 10%, jícen 5% a tenké střevo 1%. V případě žaludečních a duodenálních vředů dochází ke krvácení ve 25% případů.

Podle etiologického kritéria se rozlišují ulcerózní a nevředové GCC podle povahy samotného krvácení - akutní a chronické, podle klinického obrazu - zjevné a skryté, podle délky trvání - jednorázové a opakující se.

Riziková skupina zahrnuje muže ve věkové skupině 45-60 let. 9% lidí přijatých na chirurgická oddělení sanitními službami je přijato s gastrointestinálním krvácením. Počet jeho možných příčin (nemocí a patologických stavů) přesahuje 100.

Příčiny žaludečního krvácení

Veškeré gastrointestinální krvácení je rozděleno do čtyř skupin:

1. Krvácení při onemocněních a lézích gastrointestinálního traktu (peptický vřed, divertikuly, nádory, kýly, hemoroidy, hlísty atd.);
2. Krvácení v důsledku portální hypertenze (hepatitida, cirhóza jater, striktury jizvy atd.);
3. Krvácení s poškozením krevních cév (křečové žíly jícnu, sklerodermie atd.);
4. Krvácení při onemocněních krve (aplastická anémie, hemofilie, leukémie, trombocytémie atd.).

Krvácení z nemocí a lézí gastrointestinálního traktu

V první skupině se rozlišuje ulcerózní a neulcerativní HCC. Ulcerózní patologie zahrnují:

• Žaludeční vřed;
• Duodenální vřed;
• Chronická ezofagitida (zánět sliznice jícnu);
• Gastroezofageální refluxní choroba jícnu (vyvíjí se v důsledku systematického spontánního refluxu obsahu žaludku do jícnu);
• Erozivní hemoragická gastritida;
• Ulcerózní kolitida a Crohnova choroba (patologie tlustého střeva, podobné příznaky, ale jiné etiologie).

Existují také následující důvody vedoucí k akutním gastrointestinálním vředům:

• Léky (dlouhodobé užívání glukokortikosteroidů, salicylátů, NSAID atd.);
• Stres (mechanická poranění, popáleniny, požití cizích těles, emoční šok po úrazech, operacích atd.);
• Endokrinní (Zollinger-Ellisonův syndrom (sekrece biologicky aktivní látky gastrin adenomem (nádorem) slinivky břišní) hypofunkce příštítných tělísek);
• Pooperační (dříve provedené operace na zažívacím traktu).

Krvácení bez vředů může být způsobeno:

• Eroze žaludeční sliznice;
• Mallory-Weissův syndrom (prasknutí sliznice na úrovni jícnového a žaludečního spojení s opakovaným zvracením);
• Divertikuly gastrointestinálního traktu (výčnělek stěn);
• Membrána kýla;
• Bakteriální kolitida;
• Hemoroidy (zánět a patologická expanze žil konečníku, tvořící uzly);
• Anální trhliny;
• Benigní nádory gastrointestinálního traktu (polypy, lipomy, neuromy atd.);

• Maligní nádory gastrointestinálního traktu (rakovina, sarkom);
• Parazitické intestinální léze;
• Infekce střev (úplavice, salmonelóza).

Krvácení v důsledku portální hypertenze

Příčinou gastrointestinálního krvácení druhé skupiny může být:

• Chronická hepatitida;
• Cirhóza jater;
• Trombóza jaterních žil;
• Trombóza portální žíly;
• Komprese portální žíly a jejích větví s jizvou nebo tvorbou nádoru.

Krvácení s poškozením cév

Třetí skupina zahrnuje gastrointestinální krvácení způsobené poškozením stěn cév. Jsou způsobeny následujícími chorobami:

• Ateroskleróza cév vnitřních orgánů;
• Cévní aneuryzma (expanze lumenu cévy se současným ztenčením jejích stěn);
• Křečové žíly jícnu nebo žaludku (často způsobené dysfunkcí jater);
• Systémový lupus erythematodes (imunitní onemocnění postihující pojivovou tkáň a kapiláry;
• Scleroderma (systémové onemocnění, které způsobuje ztvrdnutí malých kapilár);
• Hemoragická vaskulitida (zánět stěn cév vnitřních orgánů);
• Randu-Oslerova choroba (vrozená vaskulární anomálie doprovázená tvorbou více teleangiektázií);
• Periarteritis nodosa (poškození tepen vnitřních orgánů);
• Trombóza a embolie cév intestinálního mezenteria;
• Kardiovaskulární patologie (srdeční selhání, septická endokarditida (poškození srdečních chlopní), konstriktivní perikarditida (zánět perikardiálního vaku), hypertenze).

Krvácení s krevními chorobami

Čtvrtá skupina gastrointestinálního krvácení je spojena s krevními chorobami, jako jsou:

• Hemofilie a von Willebrandova choroba jsou geneticky podmíněné poruchy krvácení);
• Trombocytopenie (nedostatek krevních destiček - krvinek odpovědných za srážení krve);
• Akutní a chronická leukémie;
• Hemoragická diatéza (trombastenie, fibrinolytická purpura atd. - sklon k opakovanému krvácení a krvácení);
• Aplastická anémie (porucha funkce krvetvorby kostní dřeně).

V důsledku toho může dojít k GCC jak v důsledku porušení integrity krevních cév (s jejich prasknutím, trombózy, sklerózy), tak v důsledku porušení hemostázy. Oba faktory jsou často vzájemně kombinovány.

S vředy žaludku a dvanáctníku začíná krvácení v důsledku roztavení cévní stěny. K tomu obvykle dochází při další exacerbaci chronického onemocnění. Někdy však existují takzvané tiché vředy, které se pociťují až po krvácení.

U kojenců je střevní krvácení často způsobeno volvulusem. Krvácení s ním je poměrně slabé, hlavní příznaky jsou výraznější: akutní záchvat bolesti břicha, zácpa, neodtok plynů. U dětí mladších tří let je takové krvácení častěji způsobeno anomáliemi ve vývoji střeva, přítomností novotvarů a brániční kýlou. U starších dětí jsou polypy tlustého střeva nejpravděpodobnější: v tomto případě se na konci stolice uvolní určitá krev.

Známky a příznaky žaludečního krvácení

Běžné příznaky gastrointestinálního krvácení jsou následující:

• Slabost;
• Nevolnost, zvracení krve;
• Závrať;
• Bledá kůže, modré rty a konečky prstů;
• Změněné stolice;
• Studený pot;
• Slabý, rychlý puls;
• Snížení krevního tlaku.

Závažnost těchto příznaků se může velmi lišit: od mírné nevolnosti a závratí až po hluboké mdloby a kóma, v závislosti na rychlosti a objemu ztráty krve. Při pomalém a slabém krvácení jsou jejich projevy nevýznamné, při normálním tlaku dochází k mírné tachykardii, protože k částečné kompenzaci ztráty krve je čas.

Příznaky GLC jsou obvykle doprovázeny příznaky základního onemocnění. V tomto případě lze pozorovat bolest v různých částech gastrointestinálního traktu, ascites, známky intoxikace.

Při akutní ztrátě krve je možné krátkodobé mdloby v důsledku prudkého poklesu tlaku. Příznaky akutního krvácení:

• Slabost, ospalost, silné závratě;
• Zatemnění a „mouchy“v očích;
• Hluk v uších;
• Dušnost, těžká tachykardie;
• Zvýšené pocení;
• Studené nohy a ruce;
• Slabý puls a nízký krevní tlak.

Příznaky chronického krvácení jsou podobné příznakům anémie:

• Zhoršení celkového stavu, vysoká únava, snížený výkon;
• Bledost kůže a sliznic;
• Závrať;
• Přítomnost glositidy, stomatitidy atd.

Nejcharakterističtějším příznakem GCC je krev ve zvratcích a stolici. Krev ve zvratcích může být přítomna v nezměněné formě (při krvácení z jícnu v případě křečových žil a erozí) nebo v pozměněné formě (se žaludečními a duodenálními vředy a Mallory-Weissovým syndromem). V druhém případě má zvracení barvu „kávové sedliny“, kvůli míchání a interakci krve s kyselinou chlorovodíkovou v obsahu žaludeční šťávy. Krev ve zvratcích má jasně červenou barvu s bohatým (masivním) krvácením. Pokud se krvavé zvracení objeví znovu po 1–2 hodinách, s největší pravděpodobností krvácení pokračuje, pokud po 4–5 hodinách to spíše svědčí o opětovném krvácení. Při krvácení z dolního gastrointestinálního traktu není zvracení pozorováno.

Ve stolici je krev nezměněna s jedinou ztrátou krve přesahující 100 ml (s odtokem krve ze spodní části gastrointestinálního traktu a se žaludečním vředem). V pozměněné formě je ve stolici přítomna krev s prodlouženým krvácením. V tomto případě se 4–10 hodin po začátku krvácení objeví dehtovitá stolice tmavé, téměř černé barvy (melena). Pokud během dne vstoupí do gastrointestinálního traktu méně než 100 ml krve, nejsou vizuálně patrné změny ve stolici.

Pokud je zdrojem krvácení žaludek nebo tenké střevo, je krev zpravidla rovnoměrně smíchána s výkaly a při odtoku konečníku vypadá krev jako samostatná sraženina nahoře na výkalech. Vypouštění šarlatové krve naznačuje přítomnost chronických hemoroidů nebo anální trhliny.

Je třeba vzít v úvahu, že stolice může mít tmavou barvu při konzumaci borůvek, arónie, řepy, pohankové kaše, užívání aktivního uhlí, železa a vizmutových přípravků. Polykání krve během plic nebo krvácení z nosu může také způsobit dehtovou stolici.

U žaludečních a duodenálních vředů je charakteristické snížení ulcerózní bolesti během krvácení. Při silném krvácení zčerná stolice (melena) a teče. Během krvácení nedochází k napětí v břišních svalech a neobjevují se žádné další příznaky podráždění pobřišnice.

U rakoviny žaludku jsou spolu s typickými příznaky tohoto onemocnění (bolest, úbytek hmotnosti, nechutenství, změna chuťových preferencí) pozorovány opakující se mírné krvácení a dehtovitá stolice.

U Mallory-Weissova syndromu (prasknutí sliznice) dochází k hojnému zvracení s příměsí šarlatové nezměněné krve. U křečových žil jícnu se akutně rozvine krvácení a jeho klinické příznaky.

S hemoroidy a análními trhlinami může být šarlatová krev uvolněna v době defekace nebo po ní, stejně jako při fyzické námaze se nemísí s výkaly. Krvácení je doprovázeno análním svěděním, pálením, křečemi análního svěrače.

U rakoviny konečníku a tlustého střeva je krvácení prodloužené, ne intenzivní, tmavá krev je smíchána s výkaly a může být přidán hlen.

U ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby jsou pozorovány vodnaté stolice smíchané s krví, hlenem a hnisem. U kolitidy je možné falešné nutkání na stolici. U Crohnovy choroby je krvácení převážně mírné, ale riziko silného krvácení je vždy vysoké.

Nadměrné gastrointestinální krvácení má čtyři stupně závažnosti:

1. Stav je relativně uspokojivý, pacient je při vědomí, tlak je normální nebo mírně snížený (ne nižší než 100 mm Hg), puls je mírně zvýšený, protože krev začíná hustnout, hladina hemoglobinu a erytrocytů je normální.
2. Stav je mírný, je zde bledost, zrychlení srdečního rytmu, studený pot, tlak klesá na 80 mm Hg. Art., Hemoglobin - až 50% normy, srážení krve klesá.
3. Tento stav je závažný, je zde letargie, otok obličeje, tlak pod 80 mm Hg. Art., Puls je nad 100 tepů. za minutu, hemoglobin - 25% normy.
4. Kóma a potřeba resuscitace.

První pomoc při gastrointestinálním krvácení

Jakékoli podezření na HQS je naléhavým důvodem pro volání sanitky a předání osoby do zdravotnického zařízení na nosítkách.

Před příjezdem lékařů musíte provést následující opatření první pomoci:

• Položte osobu na záda, mírně zvedněte nohy a zajistěte úplný odpočinek.
• Vyloučit příjem potravy a nepít - stimuluje to činnost gastrointestinálního traktu a v důsledku toho krvácení.
• Umístěte suchý led nebo jakýkoli jiný studený předmět na oblast údajného krvácení - chlad zužuje krevní cévy. Je lepší aplikovat led po dobu 15-20 minut s 2-3minutovými přestávkami, aby se zabránilo omrzlinám. Kromě toho můžete polykat malé kousky ledu, ale při žaludečním krvácení je lepší to neriskovat.
• Můžete dát 1 - 2 čajové lžičky 10% roztoku chloridu vápenatého nebo 2 - 3 drcené tablety Dicinonu.

Je zakázáno dávat klystýr a umýt žaludek. Pokud omdlíte, můžete zkusit oživit pomocí amoniaku. V bezvědomí sledujte puls a dýchání.

Komplikace gastrointestinálního krvácení

Gastrointestinální krvácení může vést k nebezpečným komplikacím, jako jsou:

• hemoragický šok (jako důsledek velké ztráty krve);
• akutní anémie;
• akutní selhání ledvin;
• selhání více orgánů (stresová reakce těla spočívající v kumulativním selhání několika funkčních systémů).

Předčasná hospitalizace a pokusy o samoléčbu mohou být fatální.

Diagnóza žaludečního krvácení

Je třeba odlišit gastrointestinální krvácení od plicního nasofaryngeálního krvácení, při kterém lze polknout krev do gastrointestinálního traktu. Podobně při zvracení může krev vstoupit do dýchacích cest.

Rozdíly mezi krvavým zvracením a hemoptýzou:

• Krevní listy se zvracením as hemoptýzou - během kašlání;
• Při zvracení má krev zásaditou reakci a má jasně červenou barvu, s hemoptýzou - kyselou reakci a má hnědou barvu;
• Při hemoptýze může krev pěnit, při zvracení není;
• Zvracení je silné a krátkodobé, hemoptýza může trvat několik hodin nebo dnů;
• Zvracení je doprovázeno tmavými stolicemi, u hemoptýzy tomu tak není.

Je třeba odlišit hojný HCC od infarktu myokardu. U krvácení je rozhodujícím znakem přítomnost nevolnosti a zvracení, s infarktem - bolest na hrudi. U žen v reprodukčním věku by mělo být vyloučeno nitrobřišní krvácení v důsledku mimoděložního těhotenství.

Diagnóza GCC je stanovena na základě:

• Životní historie a historie základní choroby;
• Klinické a rektální vyšetření;
• Obecný krevní test a koagulogram;
• Analýza výkalů pro okultní krev;
• Instrumentální studie, mezi nimiž hlavní role patří endoskopické vyšetření.

Při analýze anamnézy jsou získány informace o minulých a stávajících onemocněních, použití určitých léků (aspirin, NSAID, kortikosteroidy), které by mohly vyvolat krvácení, přítomnost / nepřítomnost intoxikace alkoholem (což je častá příčina Mallory-Weissova syndromu), možný dopad škodlivých pracovních podmínek.

Klinické vyšetření

Klinické vyšetření zahrnuje vyšetření kůže (barvu, přítomnost hematomů a teleangiektázií), digitální vyšetření konečníku, posouzení povahy zvratků a výkalů. Analyzuje se stav lymfatických uzlin, velikost jater a sleziny, přítomnost ascitu, nádorových novotvarů a pooperačních jizev na břišní stěně. Palpace břicha se provádí velmi opatrně, aby se krvácení nezvyšovalo. Při krvácení nevředového původu nedochází k bolestivé reakci na palpaci břicha. Oteklé lymfatické uzliny jsou známkou maligního nádoru nebo systémového onemocnění krve.

Žloutnutí kůže v kombinaci s ascitem může naznačovat patologii žlučového systému a umožňuje nám považovat křečové žíly jícnu za předpokládaný zdroj krvácení. Hematomy, pavoučí žíly a jiné typy kožních krvácení naznačují možnost hemoragické diatézy.

Při vyšetření není možné určit příčinu krvácení, ale je možné zhruba určit stupeň ztráty krve a závažnost stavu. Zmatenost, závratě, „mouchy před očima“, akutní vaskulární nedostatečnost naznačují hypoxii mozku.

Je důležité studovat konečník prstem, což pomáhá analyzovat stav nejen samotného střeva, ale také sousedních orgánů. Bolestivé pocity během vyšetření, přítomnost polypů nebo krvácejících hemoroidů nám umožňují považovat tyto formace za nejpravděpodobnější zdroje krvácení. V tomto případě se po manuálním vyšetření provede instrumentální (rektoskopie).

Laboratorní metody

Laboratorní metody zahrnují:

• Kompletní krevní obraz (analýza hladiny hemoglobinu a dalších základních krevních buněk, počítání vzorce leukocytů, ESR). V prvních hodinách krvácení se složení krve mění nevýznamně, pozoruje se pouze mírná leukocytóza, někdy malé zvýšení krevních destiček a ESR. Druhý den krev ztenčuje, klesá hemoglobin a červené krvinky (i když již krvácení přestalo).
• Koagulogram (stanovení období srážení krve atd.). Po akutním hojném krvácení se aktivita srážení krve výrazně zvyšuje.
• Biochemický krevní test (močovina, kreatinin, testy jaterních funkcí). Močovina obvykle stoupá na pozadí normální hladiny kreatininu. Všechny krevní testy mají diagnostickou hodnotu pouze při dlouhodobém prohlížení.

Instrumentální diagnostické metody:

Instrumentální diagnostické metody zahrnují:

• Rentgenové vyšetření identifikuje vředy, divertikuly, jiné novotvary, není účinné při detekci gastritidy, eroze, portální hypertenze s krvácením ze střev.
• Endoskopie má lepší přesnost než rentgenové metody a umožňuje vám identifikovat povrchové léze sliznic orgánů. Druhy endoskopie jsou fibrogastroduodenoscopy, rektoskopie, sigmoidoskopie, kolonoskopie, které v 95% případů mohou určit zdroj krvácení.
• Radioizotopové studie potvrzují přítomnost krvácení, ale jsou neúčinné při určování jeho přesné lokalizace.
• Spirální kontrastní počítačová tomografie vám umožňuje určit zdroj krvácení, pokud je v tenkém a tlustém střevě.

Léčba gastrointestinálního krvácení

Pacienti s akutní GCC jsou přijímáni na jednotku intenzivní péče, kde jsou především přijata následující opatření:

• katetrizace podklíčkových nebo periferních žil za účelem rychlého doplnění objemu cirkulující krve a stanovení centrálního žilního tlaku;
• sondování a mytí žaludku studenou vodou k odstranění nahromaděné krve a sraženin;
• katetrizace močového měchýře pro kontrolu výdeje moči;
• kyslíková terapie;
• čisticí klystýr k odstranění krve proudící do střev.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba je indikována pro:

• hemoragická diatéza, vaskulitida a další nemoci způsobené poruchami mechanismů hemostázy, protože v tomto případě bude krvácení během operace intenzivnější;
• závažné kardiovaskulární patologie (srdeční choroby, srdeční selhání);
• závažné základní onemocnění (leukémie, neoperovatelné nádory atd.).

Konzervativní terapie zahrnuje tři skupiny terapeutických opatření zaměřených na:

1. Systém hemostázy;
2. Zdroj krvácení;
3. Obnova normálního objemu cirkulující krve (infuzní terapie).

K ovlivnění hemostatického systému se používají etamsilat, trombin, kyselina aminokapronová, Vikasol. Základním léčivem je oktreotid, který snižuje tlak v portální žíle, snižuje sekreci kyseliny chlorovodíkové a zvyšuje aktivitu krevních destiček. Pokud je možné perorální podávání léků, jsou předepsány Omeprazol, Gastrocepin a Vasopresin, Somatostatin, které snižují přívod krve do sliznic.

Při vředovém krvácení se famotidin, pantoprazol podávají intravenózně. Krvácení lze zastavit zavedením tekutého fibrinogenu nebo Dicinonu během endoskopického zákroku v blízkosti vředu.

Infuzní terapie začíná infuzí reologických roztoků, které stimulují mikrocirkulaci. Při ztrátě krve o 1 stupeň se intravenózně podávají Reopolyglucin, Albumin, Gemodez s přídavkem roztoků glukózy a solí. Při ztrátě krve 2 stupně se nalévají roztoky nahrazující plazmu a krev dárce stejné skupiny a faktor Rh v množství 35-40 ml na 1 kg tělesné hmotnosti. Poměr plazmatických roztoků k krvi je 2: 1.

Při ztrátě krve 3 stupně by měl být podíl infuzovaných roztoků a krve 1: 1 nebo 1: 2. Objem infuzí musí být přesně vypočítán, protože nadměrné podávání léků může vyvolat relaps krvácení. Celková dávka infuzních roztoků by měla překročit množství ztracené krve asi o 200-250%.

Při krvácení 1 závažnosti není nutný chirurgický zákrok.

Při krvácení o 2 stupních závažnosti se provádí konzervativní léčba a pokud je možné ji zastavit, není třeba chirurgický zákrok.

Chirurgická operace

S krvácením 3 stupně závažnosti, hojným a opakujícím se chirurgickým zákrokem je často jediný možný způsob záchrany pacienta. V případě perforace vředu a neschopnosti zastavit krvácení konzervativními (endoskopickými a jinými) metodami je nutný urgentní chirurgický zákrok. Operace musí být provedena v raných fázích krvácení, protože s pozdějšími zásahy se prognóza prudce zhoršuje.

U krvácejících vředů žaludku a dvanáctníku se provádí kmenová vagotomie s částečnou resekcí žaludku, gastrotomie s excizí vředu nebo sešitím poškozených cév. Možnost úmrtí po operaci je 5-15%. U Mallory-Weissova syndromu se pomocí sondy Blackmore aplikuje tamponáda. Pokud je neúčinná, sliznice je sešita v místě prasknutí.

V 90% případů lze HCC zastavit konzervativními metodami

Dieta pro žaludeční krvácení

Jíst je povoleno pouze jeden až dva dny po ukončení závažného gastrointestinálního krvácení. Pokrmy by měly být chlazené a mít tekutý nebo polotekutý vzhled: polévky z pyré, bramborová kaše, cereálie, jogurty, želé, želé.

Jak se stav zlepšuje, dieta se rozšiřuje: postupně se k němu přidává masové suflé, vejce na měkko, míchaná vejce, vařená zelenina, dušená ryba a pečená jablka. Doporučuje se mražená smetana, mléko, máslo.

Když se stav pacienta stabilizuje (asi 5-6 dní), jídlo se užívá každé dvě hodiny. Denní objem jídla by neměl překročit 400 ml.

Ke snížení hemoragického syndromu byste měli jíst potraviny bohaté na vitamíny C, P (ovocné a zeleninové šťávy, šípkový odvar) a K (máslo, smetana, zakysaná smetana). Živočišné tuky zvyšují srážlivost krve a podporují rychlejší tvorbu sraženin při vředové chorobě.

Autorka článku: Gorshenina Elena Ivanovna | Gastroenterolog

Vzdělání: Diplom v oboru „Všeobecné lékařství“obdržený na Ruské státní lékařské univerzitě pojmenované po něm N. I. Pirogova (2005). Postgraduální studium v oboru "Gastroenterologie" - vzdělávací a vědecké lékařské centrum.