Eradikace Helicobacter Pylori - První, Druhá A Třetí řada Léků, Protokol

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2024-01-17 02:11

Eradikace Helicobacter pylori: jaký lék zvolit?

Před půl stoletím existovalo několik teorií nabízejících vlastní verzi příčin žaludečních a střevních vředů. Zlomem byl rok 1979, kdy se na základě vědeckého výzkumu prokázalo, že primárním zdrojem tohoto problému je bakterie Helicobacter pylori, která normálně šťastně existuje v gastrointestinálním traktu více než poloviny všech zástupců lidstva. Jakékoli snížení imunitní obrany je dobrým důvodem pro reprodukci kolonií Helicobacter pylori. Pro léčbu heliobakteriózy byla vytvořena schémata eradikace patogenních bakterií z lidského těla.

Obsah:

• Schéma eradikační terapie Helicobacter pylori
• První linie eradikace Helicobacter pylori
• Druhá linie eradikace Helicobacter pylori
• Třetí linie eradikace Helicobacter pylori
• Výběr léků, pokud je nutné provést opakovaný průběh eradikační terapie
• Protokol léčby helicobacter pylori u dospělých

Schéma eradikační terapie Helicobacter pylori

Pokud lékař v každém konkrétním případě zvolí režim eradikační terapie, je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• Terapeutický režim;
• Předpokládaná doba léčby;
• Klinický obraz tohoto případu heliobakteriózy;
• Náklady na léky zahrnuté do léčebného režimu.

Ruská gastroenterologická asociace a Ruská skupina pro studium Helicobacter pylori doporučují jako základ kombinovaný třísložkový terapeutický režim, který splňuje následující zásady:

• Schopnost vymýtit bakterie v nejméně 80% případů;
• Absence vedlejších účinků, které nutí ošetřujícího lékaře zrušit léčebný režim nebo vyprovokovat pacienta, aby přestal užívat léky (povoleno je až 5% takových případů);
• účinnost i při krátkém kurzu, který není delší než 1–2 týdny.

Metodika předepisování eradikační terapie je založena na doporučeních vypracovaných světovou komunitou gastroenterologů v Maastrichtu v roce 1996 a aktualizovaných v roce 2000.

Doporučení druhé maastrichtské dohody pro léčbu anti-Helicobacter pylori:

• V nekomplikovaných případech peptického vředového onemocnění po eradikační terapii se použití antisekrečních léků nevyžaduje.
• Indikace pro eradikační terapii jinou než peptický vřed: MALTOVÝ lymfom, atrofická gastritida, úzké rodinné vazby s pacientem s rakovinou žaludku, stav po resekci na rakovinu žaludku, touha pacienta.

• Léčba infekce Helicobacter pylori by měla zahrnovat možnost selhání první linie eradikační terapie a nutnost použití druhé linie, pokud bakterie v těle přetrvávají. Navrhuje se zahrnout do režimu první linie eradikace (trojitá léčba) 2 antibiotika: klarithromycin + amoxicilin (nebo metronidazol) a inhibitor protonové pumpy (nebo ranitidin). Netrvá déle než 7 dní. V případě selhání se doporučuje použít režim druhé linie (kvadroterapie), který zahrnuje 2 antibiotika: tetracyklin + metronidazol, přípravky vizmutu a inhibitor protonové pumpy. Doba užívání kvadroterapie je 7 dní.
• V současné době se konkrétní antibakteriální léky, probiotika a vakcíny namířené výhradně proti Helicobacter pylori v praxi nepoužívají, jsou stále ve vývoji.

Vývojáři Maastrichtských doporučení vyloučili z léčebného režimu obvyklou kombinaci pro Rusko: Amoxicilin + Metronidazol + blokátor protonové pumpy kvůli zvýšené rezistenci Helicobacter pylori na deriváty nitroimidazolu. Studie ruských vědců potvrdily nízkou účinnost této kombinace (pouze 30%). Ruští gastroenterologové v eradikační terapii první linie často používají dostupnou a účinnou trojitou terapii, která zahrnuje přípravky obsahující bismut + amoxicilin + furazolidon. Zdokonalování terapie proti Helicobacter pylori pokračuje. V roce 2005 byly v Nizozemsku vyvinuty moderní systémy eradikační terapie první, druhé a třetí linie.

První linie eradikace Helicobacter pylori

Tříkomponentní režim první linie dostává svůj název podle skutečnosti, že se skládá ze tří léků:

• antibiotikum klarithromycin,
• antibiotikum amoxicilin,
• inhibitor protonové pumpy na bázi omeprazolu, který reguluje aktivitu kyselého prostředí žaludeční šťávy.

Inhibitory protonové pumpy vám umožňují zbavit se mnoha negativních projevů vředů a gastritidy způsobených zvýšenou kyselostí prostředí žaludku a vyhnout se příliš přísným omezením zavedeným do stravy pacienta s peptickým vředem. Omezení však stále zůstávají, i když ne tak přísná.

Je povoleno nahradit amoxicilin antibiotikem Nifuratel nebo Metronidazol. Podle indikací může gastroenterolog ve schématu 4 předepsat lék na bázi derivátů vizmutu. Normálně jsou takové léky zahrnuty do schématu eradikace druhé linie, ale jejich vlastnosti mají pozitivní vliv na průběh zánětlivého procesu. Na povrchu žaludku se vytváří ochranný povlak, který zmírňuje příznaky zánětu a bolesti.

Lehké schéma pro starší pacienty:

• Antibiotikum amoxicilin;
• Inhibitor protonové pumpy;
• Příprava vizmutu.

Pro zvýšení účinnosti standardní terapie první linie se navrhuje zdvojnásobit dobu jejího užívání - ze 7 na 14 dní. Očekávaná účinnost je až 95%. Pokud je léčba neúčinná, lékař doporučuje přejít na druhou linii eradikační terapie.

Druhá linie eradikace Helicobacter pylori

Čtyři složky schématu eradikace druhého řádku jsou:

• 2 antibiotika: tetracyklin + metronidazol nebo amoxicilin + léčivo ze skupiny nitrofuranů;
• Inhibitor protonové pumpy;
• Příprava vizmutu.

Přípravky na bázi vizmutu jsou vynikajícími cytoprotektory, které obnovují strukturu buněk žaludeční a střevní sliznice a jejich odolnost vůči agresivním účinkům kyselin a odpadních produktů Helicobacter pylori. Kromě toho mají baktericidní účinek, který minimalizuje riziko recidivy heliobakteriózy. Při plánování režimu eradikace druhé linie se nedoporučuje používat dříve použitá antibiotika. Účinné, cenově dostupné a levné schéma kvadroterapie s vizmutem také nemá své nevýhody:

• Velké množství užívaných pilulek (18 kusů denně);
• Časté nežádoucí účinky;
• Čtyřnásobný dávkovací režim.

Pro zvýšení účinnosti léčby bismutovými přípravky jsou z léčby během léčby vyloučeny ovoce, džusy, mléko. Délka léčby druhé linie je 10-14 dní.

Třetí linie eradikace Helicobacter pylori

Je velmi vzácné přejít na třetí linii eradikační terapie, ale taková možnost stále existuje. Před zahájením implementace třetího schématu je pacient testován na citlivost kmene Helicobacter pylori na antibiotika.

Řádek 3 léky:

• Dvě antibiotika, která dosud nebyla použita a vykazovala nejvyšší stupeň účinnosti v laboratorní diagnostice;
• Přípravky na vizmut;
• Inhibitory protonové pumpy.

Léky na bázi vizmutu (dicitrát bismutitý tridraselný) mají komplexní účinek:

• Zmírněte projevy dyspepsie (nadýmání, pálení žáhy, gastralgie); působte proti Helicobacter pylori jako účinný baktericidní prostředek;
• Stimulují regeneraci poškození hlubších vrstev stěn žaludku.

Terapie třetí linie podle maastrichtských doporučení třetí konference zahrnuje léky ze skupiny rifamycinů (Rifabutin) a chinolonů (Levofloxacin). Tato kombinace byla účinná v 91% případů. Rezistence Helicobacter pylori na rifabutin je velmi nízká, proto její zahrnutí do léčebného protokolu spolu s amoxicilinem a inhibitorem protonové pumpy umožňuje zvýšit účinnost léčby a dokonce ignorovat rezistenci bakterie na metronidazol a klarithromycin.

Výběr léků, pokud je nutné provést opakovaný průběh eradikační terapie

A první, druhý a dokonce i třetí režim léčby Helicobacter pylori může být neúčinný, když procento eradikace je 80% nebo méně případů cílového dosažení cíle léčby. Účinnost léčby je snížena kvůli rezistenci bakterií na antibiotika, takže vědci tohoto problému nepřestávají hledat nejlepší režimy.

Rezistence Helicobacter pylori na amoxicilin (méně než 1%), na tetracyklin (téměř 0) nevyvolává obavy.

Počet rezistentních kmenů bakterií na jiné antibakteriální léky:

• Klarithromycin - v Evropě od 9,9 do 18%, v Moskvě - 19,3% u dospělých, 28,5% - u dětí;
• Metronidazol - v Evropě od 20 do 40%, v Moskvě - 54,8% u dospělých, 23,8% - u dětí

Je to způsobeno častým předepisováním makrolidových antibiotik v pediatrické a terapeutické praxi. Inhibitory protonové pumpy, které vytvářejí příznivé prostředí pro používání antibiotik v gastrointestinálním traktu, nemají pro úspěch eradikační terapie nemalý význam. S nízkou kvalitou léků v této skupině klesá také účinnost antibakteriálních látek.

Probíhá výzkum přidání probiotika ke standardní terapii ke snížení frekvence stolice a plynatosti.

Objevilo se nové schéma eradikace bakterií - sekvenční léčba, která trvá 10 dní. Používá se, když selže schéma prvního řádku.

Během prvních 5 dnů užívejte:

• Inhibitor protonové pumpy - 2krát denně;
• Amoxicilin - 2 000 mg / den.

V příštích 5 dnech:

• Inhibitor protonové pumpy - 2krát denně;
• Klarithromycin - 1 000 mg / den;
• Tinidazol - 1 000 mg / den.

Podle studie se dokonce u pacientů infikovaných Helicobacter pylori s vysokou rezistencí na klarithromycin zvýšila eradikace z 29% na 89%. U zbývajících pacientů s neúspěšnou eradikací první linie se rychlost zvýšila ze 78% na 91%.

Protokol léčby helicobacter pylori u dospělých

Hlavní protokoly pro eradikaci Helicobacter pylori u dospělých doporučené Torontským a maastrichtským konsensem z roku 2016:

Ne.	Název protokolu	Součásti protokolu	Doba trvání	Indikace
	Trojitá terapie	PPI - dvojitá dávka 0,04 g 2 r / den; Klarithromycin - 0,5 g 2 r / den; Amoxicilin - 1 g 2 r / den (nebo metronidazol 0,5 g)	čtrnáct	1 řádek eradikace
	Standardní kvadroterapie vizmutem	PPI - standardní dávka 2 r / den; příprava vizmutu 0,12 g 4 r / den; Tetracyklin - 0,5 g 4 r / den; Metronidazol - 0,5 g 3 r / den	10-14	2 linie eradikace v oblastech s nízkou rezistencí Hp na klarithromycin
	Optimalizace kvadroterapie vizmutem	PPI ve dvojité dávce 2 r / den; příprava vizmutu - 0,12 g 4 r / den; Tetracyklin - 0,5 g 4 r / den; Metronidazol - 0,5 g 4 r / den	čtrnáct	Stejný
	Souběžná kvadroterapie bez vizmutu	PPI - standardní dávka 2 r / den; Amoxicilin - 1 g 2 r / den; Klarithromycin - 0,5 g 2 r / den; Metronidazol - 0,5 g 2 r / den	deset	1 řádek eradikace nebo 2–3 řádky, pokud jsou předchozí řádky neúčinné
Pět	Optimalizovaná souběžná léčba	Esomezaprozol 0,04 g 2 r / den Amoxicilin - 1 g 2 r / den; Klarithromycin - 0,5 g 2 r / den; Metronidazol - 0,5 g 2 r / den	čtrnáct	Stejný
	Optimalizovaná sekvenční terapie levofloxacinem	Fáze 1-5 dní: Esomeprazol - 0,04 g 2 r / den; Amoxicilin - 1 g 2 r / den Fáze 2 - 5 dní: Esomeprazol - 0,04 g 2 r / den; Levofloxacin - 0,5 g 2 r / den; Tinidazol - 0,5 g 2 r / den	5 + 5	2 nebo 3 řádky eradikace
	Hybridní terapie	Fáze 1-7 dní: PPI ve dvojité dávce 2 r / den; Amoxicilin - 1 g 2 r / den; Fáze 2-7 dní: PPI ve dvojité dávce - 2 r / den; Amoxicilin - 1 g 2 r / den; Klarithromycin - 0,5 g 2 r / den; Nitroimidazol - 0,5 g 2 r / den	7 + 7	2 nebo 3 řádky eradikace
osm	Trojitá léčba levofloxacinem	PPI ve standardní dávce 2 r / den; Levofloxacin - 0,5 g 1-2 r / den; Amoxicilin - 1 g 2 r / den	10-14	2 nebo 3 řádky eradikace
devět	Kvadroterapie levofloxacinem	Esomeprazol - 0,04 g 2 r / den; Amoxicilin - 1 g 2 r / den; Levofloxacin - 0,5 g jednou (nebo 0,25 g 2 r / den); Subcitrát vizmutu - 0,24 g 2 r / den	čtrnáct	2–3 řádek eradikace
deset	Kvadroterapie s vizmutem	PPI ve standardní dávce 2 r / den; příprava vizmutu - 0,24 g 2 r / den; Amoxicilin - 1 g 2 r / den; Furazolidon - 0,01 g 3 r / den	čtrnáct	1, 2, 3 řádek eradikace
jedenáct	Trojitá terapie ribafutinem	PPI ve standardní nebo dvojité dávce 1 g 2 r / den; Ribafutin - 0,03 g jednou (nebo 0,15 g 2 r / den)	deset	dokončovací možnost s neúspěšnými pokusy 1,2, 3 řádky eradikace

Pro zlepšení účinnosti léčby se doporučuje použít optimalizované možnosti eradikace - sekvenční a hybridní terapii. Zahrnují vyšší dávky PPI (inhibitory protonové pumpy), mají dlouhý průběh léčby a mají silnější potenciál.

Aby byla léčba úspěšná, je důležité pacienta poučit o výhodách použitých léčebných režimů a možných vedlejších účincích.

Autor článku: Danilova Tatiana Vyacheslavovna | Infekcionista

Vzdělání: v roce 2008 získal diplom v oboru všeobecného lékařství (General Medicine) na Pirogov Russian Research Medical University. Okamžitě absolvoval stáž a obdržel diplom terapeuta.