12 Moderních Způsobů Léčby Revmatoidní Artritidy

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-16 21:43

Léčba revmatoidní artritidy

Revmatoidní artritida je závažné onemocnění, s nímž se člověk musí potýkat od okamžiku diagnózy po zbytek svého života.

Léčba je složitá a zahrnuje řadu léků a technik:

• Základní terapie;

• Protizánětlivá léčba několika typů;

  • Selektivní protizánětlivé léky
  • Léčba kortikosteroidy (hormony)
• Fyzikální, mechanické a fyzioterapeutické účinky;
• Místní léčba (injekce, laser, kryoterapie);
• Speciální strava.

Začněme náš rozhovor základní terapií, protože, jak název napovídá, je základem pro léčbu revmatoidní artritidy a každý pacient s tímto závažným onemocněním se s ním musí vypořádat.

Základní léčba revmatoidní artritidy

Proč název obsahuje slovo „základní“? Hlavně ne proto, že se jedná o hlavní metodu léčby, ale proto, že léky z této skupiny ovlivňují samotnou podstatu revmatoidní artritidy, tedy její „základ“. Neposkytnou vám žádnou úlevu až několik dní nebo dokonce týdnů poté, co je začnete užívat. Tyto léky mají výrazný účinek ne dříve než po několika měsících a užívají se v naději, že zpomalí průběh onemocnění nebo, lépe, povede RA k hluboké remisi.

Dlouhé čekání na výsledek není jedinou nevýhodou základní terapie. Každý z léků v něm obsažených je svým způsobem účinný. Reakce u různých pacientů je však odlišná, proto se revmatolog musí při vypracovávání léčebného plánu spoléhat nejen na lékařské statistiky. Musíte zahrnout svou lékařskou intuici a vyhodnotit každého pacienta jako jednotlivce.

Moderní základní terapie zahrnuje léky pěti skupin:

• Imunosupresiva
• Antimalarikum;
• Sulfonamidy;
• D-penicilamin;

Zvažme podrobně výhody a nevýhody každé z pěti složek základní terapie a pokusme se pochopit, jak dosáhnout nejlepší účinnosti a dobré snášenlivosti při léčbě revmatoidní artritidy.

Cytostatika: léky, které potlačují imunitní systém

Kratší slovo „cytostatika“se obvykle nazývá léky ze skupiny imunosupresiv (remicade, arava, methotrexát, cyklosporin, azathioprin, cyklofosfamid a mnoho dalších). Všechny tyto léky potlačují buněčnou aktivitu, včetně aktivity imunitních buněk. Jak víte, revmatoidní artritida má autoimunitní povahu, takže není divu, že je léčena cytostatiky. A samotná technika byla přijata revmatology z onkologů, kteří bojují pomocí cytostatik s další hroznou hrozbou - rakovinou.

Byla to cytostatika a především methotrexát, který posunul zlato z předních pozic v léčbě RA. Imunosupresiva úspěšně léčí nejen revmatoidní, ale i psoriatickou artritidu. Léky této skupiny v současné době tvoří základ základní terapie RA. Tato skutečnost často děsí pacienty, protože je strašidelné téměř úplně ztratit imunitu. Mějte však na paměti, že v revmatologii se používají mnohem menší dávky cytostatik než v onkologii, takže byste se neměli bát takových hrozných vedlejších účinků, jaké jsou pozorovány u pacientů s rakovinou.

Výhody a nevýhody imunosupresiv

První výhodou cytostatik je jejich vysoká účinnost při relativně nízkém dávkování. Pacientům s revmatoidní artritidou je předepsána 5–20krát nižší dávka imunosupresiv než pacientům s onkologickým onemocněním, ale v téměř 80% případů to stačí k dosažení vynikajícího terapeutického účinku. Nejlepší ze všeho je, že cytostatika se osvědčila v léčbě těžkých forem revmatoidní artritidy s vysokou mírou progrese onemocnění.

Druhým nepochybným plusem ve prospěch užívání cytostatik je nízká frekvence a nízká závažnost vedlejších účinků. Pouze pětina pacientů si stěžuje na nepříjemné příznaky:

• Vyrážka;
• Řídká stolice nebo zácpa;
• Obtížné močení;
• Pocit, jako by vám po pokožce stékala husí kůže.

Jakmile jsou léky zrušeny nebo je upraveno dávkování, tyto nežádoucí účinky samy o sobě zmizí. V rámci profylaxe se pacientovi jednou za měsíc odebírají krevní a močové testy, aby se problém včas zaznamenal. Možné jsou poruchy funkce ledvin, jater a inhibice krvetvorby. Ale cytostatika jsou obvykle dobře snášena a již měsíc po zahájení léčby je patrné zlepšení stavu pacienta s revmatoidní artritidou.

K léčbě revmatoidní artritidy používají moderní revmatologové tři imunosupresiva: methotrexát, aravu a remicade. Pojďme se podívat na výhody a nevýhody jednotlivých léků.

Methotrexát

Dříve jsme methotrexát již několikrát zmínili, což není náhodné, protože právě tento cytostatikum je uznávaným lídrem v základní terapii RA. Je velmi vhodné jej užívat: jednou týdně musí pacient vypít jednu tobolku v dávce 10 mg. Lékař a pacient se obvykle shodnou na tom, který den v týdnu budou nyní po mnoho měsíců užívat „methotrexát“. Například v pondělí nebo ve čtvrtek bude nyní pacient muset užívat tyto pilulky, takže je obtížné je zaměnit nebo zapomenout.

Zlepšení pohody lze obvykle říci po 4–6 týdnech od začátku užívání léku a o přetrvávajícím a výrazném pokroku v léčbě - po 6–12 měsících. Je zde jedna důležitá poznámka: v den „methotrexátu“byste neměli užívat NSAID, která jsou ve většině případů také zahrnuta do základní terapie RA. V kterýkoli jiný den v týdnu můžete bezpečně pokračovat v léčbě nesteroidními protizánětlivými léky.

Arava (leflunomid)

Arava je považována za velmi slibné imunosupresivum a mnoho revmatologů mění své pacienty na tento nový lék. Existují však také lékaři, kteří považují aravu za těžší lék s horší tolerancí než methotrexát. Obecně lze říci, že arava je předepsána jako alternativa k methotrexátu, pokud má u pacienta nežádoucí účinky.

Přípravek Arava se doporučuje pacientům s velmi rychlým průběhem a rychlým rozvojem revmatoidní artritidy, kdy již v prvním roce onemocnění dochází k vážným problémům s klouby až ke ztrátě pohyblivosti. Asi měsíc po začátku příjmu jsou obvykle viditelné první pozitivní změny a po šesti měsících - trvalé zlepšení stavu kostí.

Remicade (infliximab)

Další novinkou v arzenálu revmatologů je lék remicade.

Od methotrexátu, aravy a jiných imunosupresiv se liší dvěma způsoby:

• Úžasná rychlost;
• Velmi vysoké náklady.

Vzhledem k posledně jmenované vlastnosti remicade obvykle působí jako záchranné lano pro pacienty s těžkou rychle progresivní revmatoidní artritidou, kterým methotrexát a jiná dostupná cytostatika absolutně nepomáhají. Dalšími dvěma důvody pro nahrazení methotrexátu remicadem jsou špatná snášenlivost a potřeba urgentního snížení dávky kortikosteroidů, které jsou také součástí základní léčby RA. Jak vidíte, existuje dostatek důvodů pro předepisování remicade, ale někdy jsou všechny vyváženy vysokými náklady na drogu.

Vysoká účinnost a rychlost působení remicadu má nevýhodu: tento lék má mnoho vedlejších účinků a kontraindikací. Než začnete užívat drogu, musíte pečlivě vyšetřit pacienta a vyléčit absolutně všechny zánětlivé procesy, které se v něm nacházejí, dokonce i skryté a pomalé. Jinak po zahájení léčby v podmínkách potlačené imunity všechny tyto infekce „zvednou hlavy“a vedou k vážným problémům, až k sepse.

Možným vedlejším účinkům, včetně svědivé vyrážky, se doporučuje předcházet antihistaminiky. Je velmi důležité, aby se ženy při užívání remicade pečlivě chránily, protože těhotenství a kojení jsou v tomto období naprosto nemožné. Navíc můžete na mateřství myslet minimálně šest měsíců po ukončení léčby remicadem.

Jiná cytostatika

Samozřejmě existují i další imunosupresiva, včetně cenově dostupnějších:

• Cyklosporin;
• Chlorbutin;
• Azathioprin;
• Cyklofosfamid.

Ale všechny tyto léky se během klinických studií neukázaly na nejlepší straně - frekvence nežádoucích účinků je velmi vysoká a komplikace jsou zpravidla závažnější než při užívání stejného methotrexátu. Proto je odmítnutí tří nejpopulárnějších cytostatik v základní terapii RA vhodné pouze tehdy, pokud nemají žádný účinek nebo jsou špatně tolerovány.

Léčba revmatoidní artritidy antimalarickými léky

Léky delagil (rezochin, chlorochin, hingamin) a plaquenil (hydrochlorin, hydroxychlorin) se v medicíně již dlouho používají jako lék proti tropické nemoci - malárii. Ale co s tím má společného revmatoidní artritida, ptáte se. Faktem je, že v polovině minulého století vědci, kteří hledali alespoň nějaký nový a účinný lék na léčbu RA, vyzkoušeli téměř všechny typy protizánětlivých léků, protože revmatoidní artritida byla dlouho považována pouze za speciální typ infekce. Jedna taková studie přinesla dobré zprávy - Delagil a Plaquenil zpomalují průběh RA a snižují závažnost jejích projevů.

Antimalarická léčiva však v moderní základní terapii RA zaujímají možná nejskromnější místo, protože mají pouze jednu výhodu - dobrou toleranci. A mají jednu nevýhodu, navíc velmi závažnou - jednají velmi pomalu (ke zlepšení dochází až po šesti měsících nebo roce) ai když jsou úspěšní, mají slabý terapeutický účinek.

Proč se lékaři nevzdali antimalarické léčby?

Logická otázka, protože existují léky, které působí rychleji a fungují lépe. Ale medicína je jedním z těch vědních oborů, kde jsou předsudky a elementární síla setrvačnosti velmi silné. Před třiceti lety byla základní léčba RA založena na následujícím principu: nejprve delagil a plaquenil, pak zlato, pokud to nepomůže - D-penicilamin nebo imunosupresiva, a pokud vše ostatní selže - kortikosteroidy. To znamená, že směr byl vybrán od nejvíce neškodného po nejvíce potenciálně nebezpečný. Ale pokud se nad tím zamyslíte, je tento princip budování základní terapie ve vztahu k pacientovi trestný.

Předpokládejme, že osoba má akutní, rychle se rozvíjející revmatoidní artritidu se syndromem silné bolesti a rychle degradujícími klouby. Je rozumné počkat šest měsíců, než antimalarické léky začnou účinkovat (otázkou však zůstává - budou fungovat?). Pokud lze předepsat silnější a účinnější léky? I když existují vedlejší účinky, je to lepší než jen sledovat, jak člověk trpí, a jak se každý den katastrofálně zhoršuje stav jeho kloubů.

Existují nicméně případy, kdy jsou antimalarické léky stále relevantní:

• Pacient velmi špatně snáší všechny ostatní léky ze základní terapie RA;
• Drogy považované za účinnější neměly žádný účinek;
• Revmatoidní artritida je velmi mírná a vyvíjí se pomalu, takže není třeba se uchýlit k nejmocnějším, ale nebezpečným prostředkům.

Léčba revmatoidní artritidy léky ze skupiny sulfonamidů

Salazopyridazin a sulfasalazin jsou dva léky ze skupiny sulfonamidů, které se úspěšně používají při léčbě revmatoidní artritidy.

Pokud se pokusíte vytvořit určitou hitparádu podle stupně účinnosti mezi léky základní terapie RA, bude to vypadat asi takto:

• Na prvním místě je methotrexát;
• Na druhém - soli zlata;
• Na třetím - sulfonamidy a D-penicilamin;
• Čtvrtý - antimalarické léky.

Sulfonamidy tedy nelze zařadit mezi vůdce, pokud jde o účinnost, ale mají obrovské výhody:

• Dobrá tolerance (frekvence nežádoucích účinků - 10–15%);
• Nízká závažnost komplikací, pokud existují;
• Příznivá cena.

Sulfonamidy mají jen jednu nevýhodu, ale významnou - působí pomalu. První zlepšení jsou viditelná pouze tři měsíce po zahájení léčby a stabilní pokrok je obvykle pozorován po roce.

Léčba revmatoidní artritidy D-penicilaminem

D-penicilamin (distamin, cuprenil, artamin, trolovol, metalkaptáza) není téměř nikdy zahrnut do základní léčby RA, pokud pacient dobře snáší methotrexát. Z hlediska účinnosti je poněkud horší než uvedené léky, ale významně je převyšuje v počtu možných vedlejších účinků, četnosti jejich výskytu a závažnosti komplikací. Jediným důvodem pro předepisování D-penicilaminu je proto nedostatečný pokrok v léčbě zlatem a methotrexátem nebo jejich špatná snášenlivost.

D-penicilamin je vysoce toxická látka, která způsobuje negativní vedlejší reakce v téměř polovině případů léčby séropozitivní revmatoidní artritidy a ve třetině případů seronegativní RA. Proč je přesto stále používán lékaři?

Protože někdy prostě neexistuje jiné východisko. Zkoušeli jsme cytostatiku, ale žádný výsledek. Nebo musel být zrušen kvůli špatné přenositelnosti. A nemoc postupuje rychle. Poté revmatologovi v arzenálu zbývá pouze jeden, i když nebezpečný, ale ve skutečnosti jediný silný lék - D-penicilamin. To je přesně situace, kdy účel ospravedlňuje prostředky. Pokud dojde k negativní reakci těla, může být lék vždy zrušen. Proto je lepší ho nakonec jmenovat, než nedělat vůbec nic.

D-penicilamin má také trumf v rukávu - tento lék pomáhá těm pacientům, kteří mají komplikace RA v srdci, ledvinách nebo plicích - například amyloidóza. S uspokojivou tolerancí se D-penicilamin užívá 3–5 let po sobě, poté si na několik let dají pauzu a kurz opakují. V tomto případě lék neztrácí svou účinnost, jako například soli zlata, které je lepší po dlouhou dobu zrušit. Bohužel u malé části pacientů (asi 10%) dochází po dočasném zlepšení zdravotního stavu k prudkému zhoršení.

Základní terapie: hlavní poznatky

Přezkoumali jsme klady a zápory všech pěti skupin léků zahrnutých do seznamu takzvané základní terapie revmatoidní artritidy. V tomto příběhu tak často zazněly fráze o komplikacích, vedlejších účincích a nebezpečích, že se člověk nedobrovolně chce zeptat - jaký druh povinné léčby revmatoidní artritidy je, pokud se na jedné straně léčí (ai když ne vždy), a na druhé straně ochromuje (téměř vždy)?

Tato otázka samozřejmě navštíví hlavy všech pacientů s revmatoidní artritidou bezprostředně po neuspokojivé diagnóze. Mnoho lidí sedí na lékařských fórech a poslouchá rozzlobené výtky, jejichž podstatu lze formulovat do jedné věty: „Stal jsem se obětí lékařské chyby a lékaři obecně nevědí, jak léčit revmatoidní artritidu.“Toto tvrzení není daleko od pravdy v části o nevědomosti. Protože jen Pán Bůh může přesně vědět, jak vyléčit člověka z vážné nemoci nevysvětlitelné povahy.

Výběr léků pro základní terapii u každého jednotlivého pacienta s revmatoidní artritidou trvá v průměru asi šest měsíců. Najít nejvhodnější lék za kratší dobu je téměř nemožné, bez ohledu na to, jak profesionální je revmatolog, a bez ohledu na to, jak brutálně má smysl. A nikdo nedokáže předpovědět, jak budou léky tolerovány.

Možná tedy nezačnete s touto základní terapií? Proč mučit člověka? Ano, i když se nemoc vyvíjí co nejrychleji, takže člověk zemře předčasně, určitě přestane trpět. Praxe ukazuje, že pokud je základní terapie zahájena okamžitě, ihned po stanovení diagnózy, existuje více než slušná šance zpomalit průběh onemocnění nebo dokonce dosáhnout stabilní remise. Neexistují však žádné případy, kdy by pacient s revmatoidní artritidou nedostal žádnou léčbu a náhle se uzdravil, lék neví.

Přemýšlejte sami, jestli existuje jen malá šance na prodloužení života nebo života milovaného člověka, pomyslíte na vedlejší účinky? Samotná nemoc vám zajistí takové vedlejší účinky, o kterých se drogám ani nesnilo, a to velmi brzy.

Léčba revmatoidní artritidy nesteroidními protizánětlivými léky

Dále v příběhu budeme nesteroidní protizánětlivé léky nazývat zkratkou NSAID, takže je to pohodlnější. Tato skupina zahrnuje:

• Ibuprofen (Nurofen);
• Diklofenak;
• Ketoprofen (ketorolak, ketanov);
• Indomethacin;
• Butadion;
• Piroxikam.

Při léčbě revmatoidní artritidy působí tyto léky jako sanitka pro bolesti kloubů. Snižují nejen bolest, ale také zánět v kloubních a periartikulárních tkáních, proto je jejich použití v každém případě vhodné. Proč jsme nezaradili diklofenak nebo ibuprofen do skupiny léků pro základní terapii RA? Protože samotnou nemoc neléčí a žádným způsobem nezpomalují její vývoj. Působí symptomaticky, ale zároveň kvalitativně zlepšují život pacienta s revmatoidní artritidou.

NSAID je samozřejmě nutné užívat neustále a při dlouhodobém užívání zřídka žádný lék nezpůsobuje vedlejší účinky. Proto je důležité zvolit správné NSAID pro konkrétního pacienta a užívat drogu moudře bez překročení dávky. Budeme mluvit o tom, jak to udělat dále.

Kritéria výběru pro NSAID

Prvním kritériem je toxicita, proto je především pacientům s RA předepsáno nejméně toxické NSAID, které se rychle vstřebávají a rychle vylučují z těla. Nejprve se jedná o ibuprofen, ketoprofen a diklofenak, stejně jako o selektivní protizánětlivý lék Movalis, kterému se budeme podrobně věnovat níže. Ketorolac, piroxikam a indomethacin se vylučují z těla po delší dobu, což může u starších pacientů způsobit duševní poruchy. Proto jsou tyto tři léky obvykle předepisovány mladým pacientům bez problémů s játry, ledvinami, žaludkem nebo srdcem. Pravděpodobnost vedlejších účinků a komplikací je pak nízká.

Druhým kritériem je účinnost NSAID a vše je velmi subjektivní. Pacient s revmatoidní artritidou obvykle užívá každý týden léky doporučené lékařem, aby mohl posoudit výsledek podle svých pocitů. Pokud člověk říká, že mě z diklofenaku všechno bolí, ale ibuprofen pomáhá dobře, lékař s tím obvykle souhlasí.

Když už mluvíme o subjektivitě, nelze si nevšimnout síly sugesce, kterou mají obvyklé pokyny pro drogu. Mnoho pacientů, kteří si přečetli anotaci k diklofenaku, kde jsou upřímně a upřímně popsány všechny možné vedlejší účinky, se hrůzou sevřelo a řeklo, že takové pilulky nikdy nepijí. Ve skutečnosti diklofenak není o nic nebezpečnější než aspirin, který lidé z jakéhokoli důvodu pijí téměř hrstkou. Je to jen to, že aspirin nemá uvnitř krabici s podrobnými pokyny.

Stručně řečeno, řekněme, že při hodnocení účinnosti NSAID je třeba vzít v úvahu nejen vaše pocity (pomáhá / nepomáhá), ale také údaje z pravidelných vyšetření, které prokazují celkový stav vašeho těla a zejména nemocných kloubů. Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky (práce vnitřních orgánů se zhoršila) a klouby se stále více a více zapálí, má smysl přejít na jiný NSAID na doporučení lékaře.

Léčba revmatoidní artritidy selektivními protizánětlivými léky

Tato skupina léků zahrnuje Movalis, relativně nový lék, který byl vytvořen speciálně pro dlouhodobé nepřetržité užívání, aby se minimalizovaly možné vedlejší účinky. Vrátíme-li se k subjektivitě hodnocení, řekněme, že většina pacientů s RA považuje Movalis za neméně účinný a někdy ještě účinnější prostředek k úlevě od bolesti. Movalis je zároveň velmi dobře snášen a zřídka způsobuje negativní reakce těla, což nelze říci o NSAID, jejichž příjem je často doprovázen poruchami trávení.

Pod dohledem lékaře může být přípravek Movalis užíván několik měsíců nebo dokonce let po sobě, pokud to existuje. Je také velmi výhodné, že k úlevě od bolesti stačí jedna tableta, která se vypije ráno nebo před spaním. Movalis je také dostupný ve formě rektálních čípků. Pokud je bolestivý syndrom velmi intenzivní, můžete se uchýlit k injekcím přípravku Movalis. Během exacerbace revmatoidní artritidy musí pacient často podávat injekce po celý týden a teprve poté přejít na pilulky. Jsem ale rád, že Movalis zaprvé pomáhá téměř všem pacientům a zadruhé nemá téměř žádné kontraindikace.

Léčba revmatoidní artritidy kortikosteroidy

Další „hasičskou“a symptomatickou metodou zmírnění stavu pacientů s revmatoidní artritidou je užívání kortikosteroidních hormonálních léků (dále jen kortikosteroidy).

Tyto zahrnují:

• Prednisolon (medopred);
• Methylprednisolon (medrol, depot-medrol, metipred);
• Triamcinolol (triamsinolol, polcortolon, kenalog, kenacort);
• Betamethason (celestone, phlosteron, diprospan);
• Dexamethason

Kortikosteroidy jsou velmi populární na Západě, kde jsou předepisovány téměř všem pacientům s RA. Ale v naší zemi jsou lékaři rozděleni do dvou protichůdných táborů: někteří obhajují užívání hormonů, zatímco jiní tuto techniku důrazně odmítají a označují ji za extrémně nebezpečnou. Pacienti, kteří chtějí držet krok se všemi novinkami ze světa medicíny, tedy čtou rozhovory s americkými a ruskými revmatology a jsou zmatení: komu věřit? Zkusme na to přijít.

Užívání kortikosteroidů způsobuje rychlé zlepšení pohody u pacientů s RA: bolest zmizí, ztuhlost pohybů a ranní zimnice zmizí. Samozřejmě to nemůže člověka jen potěšit a on automaticky přidělí ošetřujícímu lékaři status „profesionální“. Pilulky pomohly - lékař je dobrý, nepomohly - lékař je špatný, vše je zde jasné. A na západě je pocit vděčnosti lékaři obvykle vyjádřen v peněžním vyjádření. Proto je mnohem více „dobrých“lékařů než „špatných“.

V naší zemi, za podmínek bezplatného pojistného lékařství, lékař třikrát přemýšlí, než předepíše pacientovi hormony. Protože čas uběhne a stejný lékař bude s největší pravděpodobností muset oddělit důsledky takové terapie.

Nebezpečí hormonální terapie

Proč je užívání kortikosteroidů tak nebezpečné? Jedná se o stresové hormony, které mají silné negativní účinky na všechny orgány. Pokud je člověk přijme, cítí se skvěle, ale člověk musí jen přestat a nemoc se aktivuje trojnásobnou silou. Pokud dříve klouby natolik bolely, že to bylo docela možné vydržet, nyní bolí nesnesitelně a nic nepomáhá.

Takže možná udržovat pacienta na hormonech neustále? To je absolutně nemožné, protože za prvé, v průběhu času budou mít stále menší účinek, a za druhé, negativní dopad na vnitřní orgány se hromadí a hromadí, dokud to nepovede k vážnému selhání.

Zde je jen několik pravděpodobných důsledků:

• Itsenko-Cushingův syndrom - hrozný edém a hypertenze v důsledku příliš pomalého odstraňování sodíku a tekutin z těla;
• Zvýšená hladina cukru v krvi a v důsledku toho diabetes mellitus;
• Obezita;
• Snížené ochranné vlastnosti těla, časté nachlazení;
• Vývoj žaludečních vředů a / nebo duodenálních vředů;
• Trombóza žil a tepen;
• Amenorea a dysmenorea;
• Hemoragická pankreatitida;
• Akné;
• Měsíční ovál obličeje;
• Záchvaty a psychózy;
• Nespavost a nekontrolované vzrušení nervového systému.

Strašidelný seznam, že? Obvykle, když se objeví alespoň jeden závažný vedlejší účinek, kortikosteroidy jsou okamžitě zrušeny, ale pak začíná to nejhorší - tělo protestuje proti zrušení. To je vyjádřeno vlnovitým zvýšením zánětlivého procesu v kloubních a periartikulárních tkáních a silnou bolestí, kterou nelze ničím zmírnit. Hormony se snaží postupně zrušit, aby se předešlo takovým šokovým účinkům.

Pít nebo nepít hormony?

Ale jak je můžete vypít, pokud to hrozí tak strašnými následky, ptáte se. Ve skutečnosti v určité fázi kortikosteroidy nutně přestanou poskytovat úlevu a začnou pacientovi škodit. Existují však situace, kdy si musíte vybrat menší z několika zel. Někdy se pacient nemá nikde horší a navíc jeho stav mohou zmírnit pouze hormony. Mluvíme o pacientech se Stillovým syndromem, Feltyho syndromem, polymyalgií rheumatica a dalšími závažnými komplikacemi.

Rozumný a prozíravý odborník bude předepisovat hormony pouze pacientovi, jehož revmatoidní artritida je ve velmi vysokém stadiu aktivity, ESR je mimo rozsah, hladina C-reaktivního proteinu v krvi je prohibitivní a zánětlivý proces není zastaven NSAID.

Závěrem je, že kortikosteroidy by měly být předepsány pacientovi s revmatoidní artritidou, pokud očekávaný přínos léčby převáží nad možným poškozením.

Fyzikální a mechanické metody léčby revmatoidní artritidy

Mezi takové techniky patří drenáž hrudního lymfatického kanálu, lymfocytoforéza, plazmaforéza a ozařování lymfatické tkáně. Každý z uvedených postupů je docela efektivní, ale má několik nevýhod. Zvažme je podrobně.

Drenáž hrudního lymfatického potrubí

Tento postup vyžaduje sofistikované lékařské vybavení. Lékař pomocí drenážního aparátu pronikne do hrudního lymfatického kanálu pacienta, odtamtud odčerpá veškerou lymfu, umístí ji do speciální odstředivky, která rotuje a rozdělí obsah na čistou lymfu a buněčné úlomky, mikrobiální odpad a další „odpadky“. Zcela vyčištěná lymfa je čerpána zpět do hrudního potrubí.

Několik týdnů po tomto zákroku se pacient začíná cítit mnohem lépe, ale tento účinek trvá pouze měsíc. Poté je čištěná lymfa opět naplněna škodlivými nečistotami, protože nemoc nikde nezmizela. Z tohoto důvodu se v moderní praxi při léčbě revmatoidní artritidy drenáž hrudního lymfatického potrubí téměř nikdy nepoužívá. Postup je komplikovaný a nákladný, ale jeho účinek trvá příliš krátkou dobu.

Lymfocytoforéza

Tento postup je také velmi nákladný a provádí se pomocí špičkových lékařských zařízení ve velkých lékařských centrech. Lékař se jakoby „zařezává“do cirkulujícího krevního oběhu pacienta, takže krev prochází speciální odstředivkou a tam se z ní odstraní monocyty a lymfocyty. Po dobu čtyř hodin, během nichž se provádí lymfocytoforéza, lze z krevního řečiště pacienta odebrat přibližně 12 120 lymfocytů.

Proč je to potřeba a co to dává? Lymfocyty nebo buňky imunitního systému jsou společníky zánětlivého procesu. To je důvod, proč revmatolog nikdy není šťastný, že ve vašem krevním testu zjistí zvýšený počet lymfocytů. Pokud jsou alespoň některé z těchto buněk odstraněny z krevního řečiště, okamžitě se zlepší zdraví pacienta s RA. Je pravda, že tento efekt, stejně jako v předchozím případě, bude trvat jen asi měsíc. Z tohoto důvodu se lymfocytoforéza používá jen zřídka.

Plazmaforéza

Procedura plazmaferézy trvá přibližně šest hodin, během nichž se z velkého objemu krve pacienta odstraní plazma obsahující škodlivé složky: zánětlivé mediátory, agresivní imunitní buňky, revmatoidní faktor a bakteriální odpad. „Špatná“plazma je nahrazena dárcem nebo albulinem. Pouze jedním postupem je možné odebrat z těla 40 ml plazmy na každý kg hmotnosti pacienta. Plazmaforéza se provádí v kurzech 15-20 procedur, léčba trvá asi jeden a půl měsíce.

K čemu je takové utrpení? Plazmaforéza výrazně snižuje ESR a ROE, snižuje množství imunoglobulinů v krvi a pacient se začíná cítit mnohem lépe. Pravda, jsou možné i negativní důsledky: otoky, snížený hemoglobin, nedostatek draslíku. Vedlejší účinky jsou zvládnutelné a přínosy převažují nad riziky.

Hlavní nevýhody plazmaforézy jsou její vysoké náklady a krátké trvání terapeutického účinku. Pozitivní výsledek přetrvává několik měsíců a poté je třeba kurz opakovat. K plazmaforéze se však často uchyluje, zejména při náhlém akutním rozvoji revmatoidní artritidy a v případě, že je zpožděn výběr léků pro základní terapii. Právě plazmaforéza umožňuje ošetřujícímu lékaři získat čas a zabránit smrtelnému zhoršení stavu pacienta.

Ozařování lymfoidní tkáně

Technika ozařování lymfatické tkáně byla poprvé použita v roce 1980 a od té doby se aktivně používá. Jeho podstatou je vystavit lymfatické uzliny, slezinu a brzlík pacienta bodovému ozáření. Na jednom sezení dostane pacient od 150 do 220 rád, celkem za průběh léčby - 4000 rád. Téměř ve všech případech je léčba účinná a umožňuje vám snížit dávku kortikosteroidů a NSAID nebo je dokonce úplně vyloučit. Účinek trvá dlouho - 1-2 roky.

Stejně jako u jakékoli radiační terapie má ozařování lymfatické tkáně vedlejší účinky. Někteří pacienti mají obecnou slabost, nevolnost a pokles hladiny leukocytů v krvi. Tento postup se nicméně úspěšně používá k léčbě revmatoidní artritidy, a to jak u nás, tak na západě.

Lokální léčba aktivní revmatoidní artritidy

Je možné zmírnit stav pacienta s revmatoidní artritidou v aktivním stadiu pomocí hormonálních injekcí do kloubního pouzdra, laserové terapie, kryoterapie, speciálních mastí a krémů. Zvažme výhody a nevýhody každé metody.

Intraartikulární podávání kortikosteroidů

Podstata techniky spočívá v injekčním podávání hormonálních léků ze skupiny kortikosteroidů do kloubní dutiny (hovořili jsme o nich výše). Může to být prednison, celestone, hydrokortison, depot-medrol, diprospan, phlosteron nebo kenalog. Po zákroku je pozorován rychlý a výrazný pozitivní účinek: zánět ustupuje, bolest klesá nebo dokonce úplně zmizí.

Injekce kortikosteroidů jsou „první pomocí“pro bolavé klouby. Zavádění hormonů přímo do kloubu se provádí, když je zdravotní stav pacienta velmi žalostný a žádná další opatření, včetně použití NSAID a přípravku Movalis, nepomáhají zmírnit bolest a snížit zánět. Obvykle se po injekci pacient cítí dobře po dobu jednoho měsíce, ale v závažných případech musí být postup opakován každých 10 dní. Častěji je to nemožné, jinak kortikosteroidy začnou nepříznivě ovlivňovat tělo jako celek.

Lékaři navíc důrazně nedoporučují vstřikování hormonů do stejného kloubu více než osmkrát. To může způsobit destruktivní změny chrupavky, vazů a svalů kolem kloubu. Ukazuje se, že za dočasné zlepšení blahobytu pacienta bude muset pacient platit přehnaně vysokou cenu.

Laserová terapie

Laserové paprsky mají příznivý účinek na tělo osoby trpící revmatoidní artritidou v jakékoli fázi činnosti. Pokud je v současné době pozorována exacerbace onemocnění, jsou pacientovy ohyby lokte ozařovány laserem. Tímto způsobem se zlepší kvalita krve a úplnější zásobení orgánů a tkání krví. Předpokládá se, že laserové paprsky také normalizují imunitní stav pacientů s RA. Tato technika je úspěšně aplikována samostatně i v kombinaci se základní terapií, o které jsme psali výše.

Po uplynutí období exacerbace onemocnění není v těle pacienta pozorován akutní zánětlivý proces, tělesná teplota není zvýšena, můžete přímo ozařovat oblast kloubů laserem. V prvních týdnech po zákroku může dojít k dočasnému zhoršení pohody a ke zvýšení bolesti. U 80% pacientů však dojde ke zlepšení, které trvá několik měsíců.

Průběh léčby obvykle sestává z 15-20 procedur a provádí se v intervalech jednoho dne. Laserové ozařování nepomůže pacientům v posledních stadiích revmatoidní artritidy - paralyzovaných, se zkroucenými klouby. V počátečních fázích a během období remise je však takový účinek velmi účinný a jednoduše užitečný.

Existuje několik důležitých kontraindikací pro laserové záření:

• Jakékoli nádory v těle, včetně benigních;
• Poruchy krve, jako je špatná srážlivost
• Infekční choroby (tuberkulóza, syfilis);
• Hypertenzní krize;
• Infarkt myokardu;
• Cirhóza jater;
• Mrtvice.

Kryoterapie

Kryoterapie neboli léčba nachlazení se úspěšně používá nejen při léčbě artritidy (revmatoidní, reaktivní, psoriatická), ale také při léčbě ankylozující spondylitidy. Tato metoda je dobrá jak ve stadiu exacerbace, tak v období útlumu onemocnění. Téměř 80% pacientů s RA, kteří podstoupili kryoterapii, uvádí významné zlepšení jejich blahobytu. Hlavní věcí je být důslední a pravidelně a dlouhodobě podstupovat procedury.

Kryoterapie může být suchá, to je, když je tělo vystaveno suchému vzduchu o velmi nízké teplotě, například ve speciální kryosauně. Nebo možná tekutá kryoterapie - v tomto případě je pacient vystaven tekutému dusíku. Začněme s druhou možností.

Proud kapalného dusíku se uvolňuje na bolavý kloub pod vysokým tlakem, který se okamžitě odpaří, ale zároveň má čas na hluboké ochlazení tkáně. Zánět v nich ustupuje, zvyšuje se krevní oběh, zmenšuje se otok a bolest ustupuje. K dosažení trvalého pozitivního účinku se obvykle provádí 8–12 takových postupů každý den nebo každý druhý den. Kryoterapie kapalným dusíkem nemá téměř žádné kontraindikace; lze ji použít i při léčbě starších pacientů s RA. Existuje jen několik omezení - Raynaudův syndrom, těžká arytmie, nedávný infarkt nebo cévní mozková příhoda.

Nyní si promluvme o suché kryoterapii. Pacient je zcela svlečený a umístěn do kryosauny - místnosti plné ultra studeného suchého vzduchu. Princip terapeutického účinku je zde stejný jako při vyfukování tekutého dusíku, avšak kryosauna má pozitivní účinek na celé tělo, nejen na jednotlivé klouby. Takový postup se provádí ve speciálních lékařských centrech, obvykle soukromých, takže to není levné. Suchá kryoterapie navíc vyžaduje vzácné a drahé vybavení, takže i kdyby byly veřejné nemocnice vybaveny kryosaunami, těžko by je bylo možné používat.

Přečtěte si více o: kryoterapii jako obzvláště efektivní léčebnou metodu

Léčivé krémy a masti

Reklama nám slibuje úžasnou úlevu od bolesti kloubů, ale zázraky se nestávají. U revmatoidní artritidy se doporučují masti a krémy na bázi stejných NSAID:

• Butadionová mast;
• Indomethacinová mast;
• Fastum gel;
• Voltaren emulgel;
• Dlouho.

Pokud takovou masti namažete bolavý kloub, pronikne póry kůže asi 5–7% účinné látky. Přinese to velkou úlevu? Stěží. Pokud však užíváte NSAID ústy, stejně jako většina lidí s revmatoidní artritidou, může být mast použita jako podpora, tj. Jednoduše ke zvýšení účinku. Krémy a masti na bolesti kloubů mají jen jednu nespornou výhodu - jsou téměř neškodné (chtěl bych říci, téměř k ničemu).

Fyzioterapeutická léčba revmatoidní artritidy

Skutečnost, že je to dobré pro artrózu, je pro artritidu nepřijatelné, proto jsou fyzioterapeutické procedury a masáže předepisovány pouze během období remise, kdy nedochází k akutnímu zánětlivému procesu. Pokud má pacient vysokou teplotu a klouby doslova hoří, o jaké masáži nebo rozcvičení můžeme mluvit?

Když je ale zánět zastaven, mohou některé jemné druhy masáží i fyzikální terapie pomoci zlepšit prokrvení kloubů a obnovit jejich pohyblivost.

Při léčbě revmatoidní artritidy ve fázi remise se používají následující fyzioterapeutické postupy:

• Diatermie;
• Infračervené záření;
• Aplikace s parafinem, ozokeritem a terapeutickým bahnem;
• Fonoforéza s hydrokortizonem;
• Rentgenová terapie.

Lékař by měl zvolit metodu terapeutických terapeutických účinků. Je naprosto nepřijatelné, aby pacient s revmatoidní artritidou chodil do soukromých lázní a užíval si tam léčivé bahno. Je rovněž kategoricky nemožné dodržovat rady všech druhů léčitelů a přírodních léčitelů. A masáž doma by neměla provádět osoba, která nemá odpovídající kvalifikaci a neví, jak zacházet s klouby postiženými revmatoidní artritidou.

Doporučení týkající se stravy pro lidi s revmatoidní artritidou

Správná výživa má pro pacienta s RA velký význam. Téměř všichni pacienti si všimnou, že užívání určitých přípravků, které dráždí tělo, vede k prudkému zhoršení pohody, exacerbaci zánětu a zvýšené bolesti. Jakmile je škodlivý produkt vyloučen, situace se okamžitě vrátí do normálu.

Co jsou to nebezpečné výrobky? Zde je seznam:

• Vepřové maso;
• Citrus;
• Některé obiloviny (pšenice, oves, kukuřice, žito);
• Mléko a mléčné výrobky.

Jak vidíte, černá listina obsahuje potraviny, které jsou obecně považovány za zdravé (snad s výjimkou vepřového masa). Ale nedělejte si starosti, pacienti s revmatoidní artritidou mají dobrou alternativu:

• Ryby a mořské plody;
• Zelenina a ovoce (kromě citrusových plodů);
• Kuřecí a křepelčí vejce;
• Pohanková a perličková kaše.

Musíte vařit jídlo zdravě: v troubě nebo dvojitém kotli můžete vařit nebo dusit. Doporučuje se jíst často: 5-6krát denně, ale v malých porcích. V noci se nezapíjejte. Je vhodné vyloučit ze stravy sůl a cukr. Vyhýbejte se uzeným a smaženým pokrmům. Někteří lidé s revmatoidní artritidou si dokonce musí nechat poradit odborníka na výživu a vyvinout individuální stravu, aby se vyhnuli komplikacím způsobeným špatnou výživou.

Přečtěte si více: Dieta pro revmatoidní artritidu

Autor článku: Kaplan Alexander Sergeevich | Ortopéd

Vzdělání: diplom v oboru „Všeobecné lékařství“získaný v roce 2009 na Lékařské akademii. IM Sečenov. V roce 2012 dokončil postgraduální studium traumatologie a ortopedie v Městské klinické nemocnici pojmenované po něm Botkin na Klinice traumatologie, ortopedie a chirurgie katastrof.