Hypoxicko-ischemické Poškození CNS U Novorozenců - Příznaky A Léčba

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-16 21:43

Hypoxicko-ischemické poškození CNS u novorozenců

Hypoxie u novorozenců může vést k vážným poruchám v mozku. Tento problém je docela akutní, protože téměř každé 10 kojence trpí hypoxií do určité míry. Hypoxicko-ischemické poškození centrálního nervového systému je nejčastější komplikací, která se vyvíjí na pozadí kyslíkového hladovění novorozence. Často je diagnostikována u dětí, které se narodily předčasně.

Efektivní metody boje proti hypoxii novorozenců dosud jednoduše nejsou k dispozici, ačkoli vědci nepřestávají pracovat tímto směrem. Věda je navíc zcela bezmocná proti komplikacím způsobeným hypoxií. Žádný lék není schopen obnovit mrtvé mozkové buňky. Ačkoli se podle vědců takové prostředky již objevily a jsou ve fázi klinických studií.

Centrální nervový systém bolestivě reaguje na nedostatek kyslíku. Pokud jde o novorozené dítě a dítě v děloze, otázka hladovění kyslíkem se stává ještě naléhavější. Mozek dítěte je ve vývojovém stádiu, takže potřebuje neustálou a nepřerušovanou výživu. Jakékoli patogenní vlivy, které těhotná žena zažije nebo které se vyskytnou během porodu, mohou nepříznivě ovlivnit stav centrálního nervového systému dítěte. Nervová tkáň bude poškozena, což se v budoucnu projeví jako neurologické poruchy.

Stupeň hypoxie se liší. Může to být mírné a těžké, může trvat několik minut nebo může trvat dny nebo dokonce měsíce. Hypoxie však nutně vyvolá poruchy v práci mozku.

Pokud při mírném průběhu hypoxie tyto poruchy nemají výrazné příznaky a mohou po určité době přejít samy, budou změny s hlubokou hypoxií nevratné. V tomto případě mozek prochází organickým poškozením, které může dítě zneškodnit.

Hypoxie se může vyvinout jak během nitroděložního života plodu, tak během porodu, pokud má patologický průběh. Kromě toho jsou hypoxicko-ischemické poruchy pozorovány u dětí, které trpí patologií dýchacího systému, s problémy spojenými se srážením krve, s prudkým poklesem krevního tlaku atd.

V lékařské terminologii se používají dva koncepty. O hypoxicko-ischemickém poškození centrálního nervového systému se mluví v případě, že jsou komplikace hypoxie závažné. Také v této souvislosti lze použít termín hypoxicko-ischemická encefalopatie. Nejčastěji se používá, když je mozek mírně postižen.

Ačkoli debata o tom, zda se mozek může zotavit po hypoxii, dosud neutichla, většina lékařů je přesvědčena, že je to možné. Nervový systém dětí je vyzbrojen určitými mechanismy, které jsou zaměřeny na vlastní ochranu. Někteří vědci navíc trvají na tom, že dětský mozek se může dokonce regenerovat. Koneckonců, ne každý novorozenec, který prošel hlubokým hladem kyslíkem, se stane invalidním. Navíc se u všech v budoucnu nevyskytnou žádné neurologické poruchy.

Pokud je hypoxie těžká, budou nejdříve poškozeny nejvíce nezralé oblasti mozku, které se nacházejí v jeho kmenové části, a také subkortikální uzliny. Nebezpečná nejen akutní, ale také dlouhodobá hypoxie, která nemusí být doprovázena závažnými příznaky. Takové hladovění kyslíkem vyvolává difúzní poškození kortikálních struktur mozku. Během hypoxie tělo dítěte spouští určitý mechanismus, který redistribuuje průtok krve takovým způsobem, že většina z nich bude směřovat konkrétně k mozkovému kmeni. Proto při dlouhodobém hladovění kyslíkem bude trpět hlavně jeho šedá hmota.

Vzhledem k tomu, že komplikace hypoxie mohou být smrtelné, měli by neurologové věnovat zvláštní pozornost vyšetřování kojenců. To platí zejména pro děti, které během porodu utrpěly hypoxii, bez ohledu na její závažnost. Je nutné vyloučit všechny adaptivní projevy těla (například třes), zjistit neurologický stav dítěte, zjistit možné poruchy fungování nervového systému. Při detekci hypoxických lézí v zahraničí se spoléhají na princip stagingové patologie. V Rusku se používá systematický přístup zaměřený na syndromy, které mohou naznačovat vývoj komplikací.

Obsah:

• Proč dochází k lézím CNS, fázím jejich vývoje
• Příznaky hypoxicko-ischemického poškození centrálního nervového systému
• Léčba
• Předpověď

Proč dochází k lézím CNS, fázím jejich vývoje

Za perinatální poškození centrálního nervového systému se považuje, když bylo dítě vystaveno negativním faktorům během novorozeneckého období, během porodu nebo v matčině lůně.

Důvody, které mohou vyvolat poruchy ve fungování nervového systému dítěte:

• Porušení průtoku krve v děloze a placentě. Placentární trombóza, zpomalení růstu plodu, krvácení u těhotné ženy.
• Pití alkoholu během těhotenství, kouření a podstoupení určité farmakoterapie.
• Silná ztráta krve během porodu, zapletení pupeční šňůry kolem krku dítěte. Hypotenze nebo bradykardie u dítěte, porodní trauma.
• Srdeční vady, DIC syndrom, patologie dýchacího systému, epizody zástavy dýchání u narozeného dítěte.

Nedostatek kyslíku v arteriální krvi je faktor, který spouští metabolické poruchy v nervové tkáni. Zároveň začínají umírat jednotlivé neurony nebo celé jejich skupiny. Za takových podmínek se mozková tkáň stává maximálně náchylnou k jakýmkoli výkyvům krevního tlaku. Pokud se v tomto okamžiku u dítěte vyvine hypotenze, pak se patologický proces dále zhoršuje.

Poruchy metabolických procesů v mozku vyvolávají acidózu jeho tkání, což vede k mozkovému edému se zvýšením intrakraniálního tlaku. To způsobuje masivní smrt mozkových buněk.

Hluboká asfyxie ovlivňuje fungování všech orgánů dítěte. Postiženy jsou ledviny, střeva, játra. Hypoxie způsobuje tkáňovou smrt těchto orgánů.

Existují rozdíly v průběhu komplikací způsobených hladem kyslíkem u donosených a donosených dětí. Pokud tedy dítě narozené včas podstoupilo hypoxii, mozková kůra, její subkortikální struktury a mozkový kmen budou ovlivněny ve větší míře. Pokud je dítě předčasné, pravděpodobně se mu vyvine periventrikulární leukomalacie, to znamená, že oblasti nekrózy budou soustředěny v oblasti laterálních komor mozku.

Závažnost hypoxické encefalopatie má přímý vztah k hloubce ischemického poškození mozku.

V tomto ohledu existují:

• Mírná nebo 1 závažnost. Neurologické poruchy jsou přechodné, po 7 dnech budou zcela zastaveny.
• Mírná nebo 2 závažnost. Hypoxicko-ischemické poruchy přetrvávají déle než jeden týden. V tomto případě je nervový systém dítěte depresivní nebo hyperexcitovatelný, jsou pozorovány křeče, je zvýšen intrakraniální tlak, ale nárůst není stabilní. Objevují se také poruchy autonomního nervového systému.
• Těžká forma poškození nebo stupně 3. V takovém případě bude dítě buď v kómatu nebo v otupělosti. Má křeče, mozkový edém a narušené vnitřní orgány.

Příznaky hypoxicko-ischemického poškození centrálního nervového systému

Pokud je ovlivněn centrální nervový systém dítěte, pak lékaři zjistí tuto skutečnost od prvních minut jeho života. Příznaky přímo závisí na závažnosti stavu dítěte.

1. stupeň

Pokud má hypoxicko-ischemická encefalopatie mírný průběh, bude stav dítěte stabilní. Na stupnici Apgar získá dítě 6-7 bodů. Bude mít cyanotické zabarvení kůže, svalový tonus je poněkud snížen.

Ze strany nervového systému jsou pozorovány následující příznaky:

• Nervová reflexní excitabilita se zvyšuje.
• Spánek je narušen, dítě je úzkostné.
• Brada a končetiny se mírně chvějí.
• Dítě často vyplivne.
• Možné je zvýšení nebo naopak snížení reflexů.

Je pravidlem, že během následujících 7 dnů po narození dítěte budou všechny tyto patologické příznaky zastaveny. Dítě se uklidní, začne přibírat na váze. Neexistují žádné výrazné poruchy nervového systému.

2. stupeň

S druhým stupněm hypoxického poškození mozku budou příznaky intenzivnější. Nejčastěji kojenci se střední závažností hypoxicko-ischemické encefalopatie trpěli nedostatkem kyslíku ještě v děloze a byli také během porodu vystaveni nepříznivým faktorům. Na Apgarově stupnici dostává takové dítě známku 5 bodů, má arytmie, slyší se hluché zvuky srdce.

Poruchy nervového systému jsou následující:

• Reflexy jsou depresivní, to je pravda, a to i ve vztahu k sacímu reflexu.
• Svalový tonus je snížen, dobrovolné pohyby jsou minimální nebo vůbec chybí.
• Intrakraniální tlak stoupá.
• Kůže je namodralá.
• Jsou pozorovány autonomní poruchy: dýchání se pravidelně zastavuje, puls se může zrychlit, často je diagnostikována bradykardie. Střeva se slabě stahují, termoregulace je narušena.
• Dítě často vyplivne, může trpět zácpou nebo průjmem a pomalu přibírá na váze.

Čím vyšší je nitrolební tlak dítěte, tím větší úzkost bude projevovat. Kůže je citlivý, neklidný spánek. Brada a ruce dítěte se třesou, fontanely vyboulené. Dítě má okulomotorické poruchy, nystagmus. Záchvaty mohou také naznačovat zvýšený nitrolební tlak.

Sedmý den po narození dítěte se jeho stav stabilizuje. Musí však dostávat intenzivní péči. Do této doby neurologické příznaky úplně nezmizí. Pokud patologie postupuje, zvyšuje se inhibice mozkové aktivity a svalový tonus klesá. Dítě může upadnout do kómatu.

Stupeň 3

Pokud je dítěti diagnostikováno hypoxicko-ischemické poškození 3. stupně, má žena ve druhé polovině těhotenství vždy těžkou preeklampsii. Trpí vysokým krevním tlakem, má zhoršenou funkci ledvin, těžký otok.

Dítě se narodilo s příznaky nedostatku kyslíku, zpoždění vývoje je jasně patrné. Pokud porod pokračoval s komplikacemi, pak se stávající porušení pouze zhorší.

Dítě trpí vážnými poruchami krevního oběhu, nemusí dýchat, často chybí svalový tonus a reflexní aktivita. Pokud nejsou resuscitační opatření provedena okamžitě, dítě zemře.

Již v prvních hodinách po jeho narození je pozorována deprese mozku a dochází ke kómatu. Reflexy a fyzická aktivita u kojence chybí, zornice jsou rozšířené, reakce na světlo nulová.

Edém mozku se projevuje křečemi, je možná zástava dýchání a zástava srdce. Tlak v plicní tepně stoupá, zhoršuje se filtrace moči, klesá krevní tlak, střevní tkáň začíná odumírat, játra přestávají fungovat a vyvíjí se DIC.

Postasfyxie je důsledkem těžké novorozenecké hypoxie. Dítě je prakticky imobilizované, neplačí, nereaguje na bolestivé podněty, na dotek, kůže je bledá, teplota těla je snížena. Dítě má potíže s polykáním a sáním, takže ho žena nemůže sama nakrmit. Bez intenzivní péče dítě zemře. Prognóza je nepříznivá, nelze učinit závěr o stabilitě státu dříve než 10 dnů od okamžiku jeho narození.

Následné zvýšení neurologického deficitu charakterizuje všechny formy hypoxicko-ischemických poruch. Faktem je, že neurony, které byly poškozeny v důsledku hypoxie, nadále umírají.

Možné možnosti průběhu patologie:

• Stav dítěte se rychle zlepšuje. Předpověď je příznivá.
• Neurologické poruchy zmizí v době, kdy je dítě propuštěno z porodnice. Předpověď je příznivá.
• Neurologické poruchy pokračují v progresi. Prognóza je špatná.
• Během prvního měsíce života je dítě zdravotně postižené.
• Nepříznivý průběh s latentním nárůstem neurologických poruch, které se vyvinou během prvních šesti měsíců života dítěte.

Encefalopatie novorozence je rozdělena do 3 období:

• Akutní období, které trvá první měsíc. V této době existují maximální poruchy nervové činnosti. Mohou být mírní nebo mohou přijít do kómatu.
• Období zotavení, které může trvat po celý rok. V této době se u dítěte může vyvinout křečový syndrom, hydrocefalus, zvýšená neuro-reflexní excitabilita a zpoždění ve fyzickém a duševním vývoji.
• Vzdálené období, kdy se projevují následky přenesené hypoxie. Některé příznaky mohou zmizet, zatímco jiné se objeví, například dítě může mít zpoždění řeči.

Léčba

K diagnostice hypoxicko-ischemické encefalopatie je nutné identifikovat charakteristické příznaky u kojence, studovat historii léčby těhotné ženy. Také při diagnostice patologického stavu jsou podporovány instrumentální vyšetřovací techniky, včetně:

• Neurosonografie.
• Echokardiografie.
• Počítačová tomografie a zobrazování mozku magnetickou rezonancí.
• Koagulogram krve.
• Dopplerova studie mozkových cév.

Obtíže při léčbě hypoxicko-ischemických komplikací spočívají ve skutečnosti, že ani jeden lék nemůže pomoci obnovit poškozené nervové tkáně. Stále je však možné normalizovat práci mozku na ten či onen stupeň.

V závislosti na výskytu konkrétních příznaků a závažnosti hypoxie se terapeutické schéma bude lišit.

Pokud je hypoxie mírné nebo mírné závažnosti, je u dítěte prokázáno, že užívá diuretika, nootropní léky, léky k odstranění záchvatů. Za předpokladu, že hypoxie je závažná, je pacient urgentně léčen intenzivní terapií.

Pokud má dítě příznaky mírné hypoxicko-ischemické encefalopatie, ale nedochází k žádným křečím, může se lékař omezit pouze na sledování pacienta. Někdy s takovým klinickým obrazem může být indikován diazepam, ale na krátkou dobu. Tento lék může inhibovat vývoj dítěte, proto je předepsán pouze pro přísné indikace.

Pantogam a fenibut mají komplexní nootropní a inhibiční účinek na nervový systém dítěte. Nitrazepam je předepsán k normalizaci spánku dítěte. Také pro tento účel lze použít výtažek z kozlíku lékařského, citrónový balzám, matku, mátu. Masáže a vodoléčba působí sedativně.

Pokud je hypoxie závažná, je dítěti předepsány antikonvulziva, diuretika (Furosemid, Mannitol, Diacarb) a síran hořečnatý.

Dítě je urgentně resuscitováno, pokud má zpoždění při dýchání nebo srdeční zástavu. Ukazuje spojení pacienta s ventilátorem, zavedení kardiotonických léků, infuzní terapie.

Jako hlavní lék na hypertenzní-hydrocefalický syndrom jsou předepsány diuretika. Přednost se dává léku zvanému Diacarb. Může být použit k léčbě dětí v jakémkoli věku. Chirurgie se používá, když konzervativní terapie nepřináší požadovaný účinek. Za tímto účelem se provádí bypass s odběrem mozkomíšního moku do peritoneální dutiny nebo do perikardiální dutiny.

K úlevě od záchvatů a ke snížení dráždivosti nervového systému jsou předepsány léky jako Diazepam, Phenobarbital, Clonazepam, Fenytoin. Pokud je dítětem novorozenec, měly by být upřednostňovány barbituráty, zejména fenobarbital. Pokud dítě kojí, je mu předepsán karbamazepin.

Ke zmírnění zvýšeného svalového tonusu použijte Baclofen nebo Midocalm. Pokud je svalový tonus naopak snížen, je dítěti předepsán Dibazol a Galantamin. Fyzikální terapie je užitečná při léčbě komplikací způsobených hypoxií. Za tímto účelem je dítě posláno na masáž kurzu, s ním se věnuje terapeutické gymnastice. Reflexologie a vodní procedury mají dobrý účinek.

Pokud má dítě potíže s vývojem řeči, což se projeví na konci prvního roku života, je prokázáno, že užívá Nootropil a Encephabol, vitamíny skupiny B. Dítě musí nutně úzce spolupracovat s logopedem a defektologem.

Předepisování velkého množství léků není vždy správnou taktikou léčby dětí, které prodělaly hypoxii s následnou encefalopatií. Často je zbytečně dítěti předepsáno Diakarb, nootropní léky, vitamíny, Actovegin. Pokud je však encefalopatie mírná, tyto léky nebudou užitečné, protože tělo se může zotavit samo. Navíc mají kontraindikace související s věkem, takže jejich nepřiměřené použití může být dokonce škodlivé.

Předpověď

Zotavení dítěte je možné, zatímco dojde k úplnému uzdravení. Nelze však vyloučit, že dítě zůstane postižené, pokud bude hypoxie těžká. Je také možné vyvinout malou mozkovou dysfunkci s nízkým symptomem průběhu patologie.

Důsledky hypoxicko-ischemické encefalopatie jsou epilepsie, mozková obrna, hydrocefalus a oligofrenie. Poslední porušení je přetrvávající v čase, je nemožné vyléčit oligofrenii.

Pokud dítě během prvního roku života mírně zaostává ve vývoji, ale zároveň dostává adekvátní léčbu, pravděpodobně v blízké budoucnosti dožene své vrstevníky a nebude se nijak lišit od zdravých dětí.

Autor článku: Alekseeva Maria Yurievna | Terapeut

Vzdělání: od roku 2010 do roku 2016 Praktický lékař terapeutické nemocnice ústřední zdravotně-hygienické jednotky č. 21, město elektrostal Od roku 2016 pracuje v diagnostickém centru č. 3.