Co Je To Slinivka, Kde Je, Jak To Bolí, Jak S Ním Zacházet?

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy změněno: 2024-01-07 17:50

Co je to slinivka, kde je, jak to bolí?

Obsah:

• Co je to slinivka?
• Kde se nachází pankreas?
• Rozměry slinivky břišní
• Funkce trávicího enzymu
• Jak bolí slinivka?
• Jak se léčí pankreas?
• Jak se starat o pankreas?
• Úloha stravy v léčbě

Co je to slinivka?

Pankreas je důležitý orgán trávicího systému, který má smíšené funkce: vnější (exokrinní) a vnitřní (endokrinní). Funkcí vnější sekrece je uvolňování pankreatické šťávy, která obsahuje trávicí enzymy nezbytné pro úplné trávení potravy. Endokrinní funkce spočívá v produkci vhodných hormonů a regulaci metabolických procesů: sacharidů, tuků a bílkovin.

Co dělá slinivka?

Exokrinní funkce

Každý den pankreas produkuje 500–1 000 ml pankreatické šťávy, která se skládá z enzymů, solí a vody. Enzymy produkované slinivkou břišní se nazývají „proenzymy“a jsou produkovány v neaktivní formě. Když se kus potravy dostane do dvanáctníku, uvolní se hormony, pomocí kterých se spustí řetězec chemických reakcí, které aktivují enzymy pankreatické šťávy. Nejsilnějším stimulantem sekrece pankreatu je kyselina chlorovodíková žaludeční, která při vstupu do tenkého střeva aktivuje sekreci sekretinu a pankreozyminu střevní sliznicí, což zase ovlivňuje produkci pankreatických enzymů.

Mezi tyto enzymy patří:

• Amyláza, která štěpí sacharidy;
• Trypsin a chymotrypsin, které se podílejí na procesu trávení bílkovin, který začíná v žaludku;
• Lipáza, zodpovědná za rozklad tuků, které již byly vystaveny žluči ze žlučníku.

Pankreatická šťáva navíc obsahuje stopové prvky ve formě kyselých solí, které zajišťují její alkalickou reakci. To je nezbytné k neutralizaci kyselé složky potravy ze žaludku a vytvoření vhodných podmínek pro vstřebávání sacharidů.

Sekrece pankreatické šťávy je regulována nervovými mechanismy a je spojena s příjmem potravy, to znamená, že jídlo, které má různorodé složení, stimuluje produkci šťávy, která se liší v objemu a obsahu enzymů. Hromadí se v interlobulárních potrubích, které proudí do hlavního vylučovacího kanálu, který proudí do dvanáctníku.

Endokrinní funkce

Vnitřní sekreční funkcí žlázy je uvolňování hormonů inzulín a glukagon do krevního řečiště. Jsou produkovány skupinami buněk rozptýlených mezi laloky a postrádajícími vylučovací kanály - takzvané Langerhansovy ostrůvky, umístěné ve významném počtu v ocasu žlázy. Langerhansovy ostrůvky se skládají převážně z alfa buněk a beta buněk. Jejich počet u zdravých lidí dosahuje 1–2 milionů.

• Inzulin je produkován beta buňkami a je zodpovědný za regulaci metabolismu sacharidů a lipidů (tuků). Pod jeho vlivem se glukóza přenáší z krve do tkání a buněk těla, čímž snižuje hladinu cukru v krvi. Beta buňky tvoří 60-80% Langerhansových ostrůvků.
• Glukagon je produkován alfa buňkami a je antagonistou inzulínu, tj. Zvyšuje hladinu glukózy v krvi. Alfa buňky se také podílejí na produkci látky zvané lipokain, která zabraňuje tukové degeneraci jater. Jejich podíl na ostrůvcích Langerhans je asi 20%.

Langerhansovy ostrůvky také obsahují malé množství dalších buněk, například delta buňky (1%), které vylučují hormon ghrelin, který je zodpovědný za chuť k jídlu a stimuluje příjem potravy. PP buňky (5%) produkují pankreatický polypeptid tvořený 36 aminokyselinami a potlačující sekreci pankreatu.

Zničení beta buněk vede k inhibici produkce inzulínu, což může vyvolat rozvoj diabetes mellitus. Příznaky toho jsou neustálá žízeň, svědění, zvýšená tvorba moči.

Pankreas úzce souvisí s jinými orgány zažívacího traktu. Jakékoli jeho poškození nebo narušení jeho činnosti negativně ovlivňuje celý proces trávení.

Kde se nachází lidský pankreas?

Pankreas se nachází v břišní dutině za žaludkem, těsně sousedící s ním a duodenem, na úrovni horních (prvních nebo druhých) bederních obratlů. Při projekci na břišní stěnu je to 5-10 cm nad pupkem. Pankreas má alveolární-tubulární strukturu a skládá se ze tří částí: hlavy, těla a ocasu.

Hlava slinivky břišní je umístěna v ohybu duodena tak, aby ji střevo obklopilo ve tvaru podkovy. Je oddělen od těla žlázy drážkou, kterou prochází portální žíla. Přívod krve do pankreatu se provádí pankreaticko-duodenálními tepnami, odtok krve nastává portální žílou.

V těle pankreatu se rozlišují přední, zadní a dolní povrchy. Rozlišuje se v něm také horní, přední a spodní okraj. Přední povrch přiléhá k zadní stěně žaludku, mírně dole. Zadní povrch sousedí s páteří a břišní aortou. Cévy sleziny procházejí. Spodní povrch je pod kořenem příčného tračníku. Ocas žlázy má kuželovitý tvar, směřující nahoru a doleva a dosahuje brány sleziny.

Pankreas se skládá ze 2 typů tkání s různými funkcemi (endokrinní a exokrinní). Jeho hlavní tkáň je tvořena malými laloky - acini, které jsou od sebe odděleny vrstvami pojivové tkáně. Každý lalok má své vlastní vylučovací potrubí. Malé vylučovací kanály jsou navzájem spojeny a přecházejí do společného vylučovacího kanálu, který probíhá v tloušťce žlázy po celé délce, od ocasu po hlavu. Na pravém okraji hlavy se kanál otevírá do duodena a spojuje se se společným žlučovodem. Sekrece pankreatu tedy vstupuje do dvanáctníku.

Mezi laloky jsou skupiny buněk (Langerhansových ostrůvků), které nemají vylučovací kanály, ale jsou vybaveny sítí krevních cév a vylučují inzulín a glukagon přímo do krve. Průměr každého ostrova je 100-300 mikronů.

Rozměry slinivky břišní

Pokud jde o velikost, pankreas se řadí na druhé místo po játrech mezi orgány, které produkují enzymy. Jeho tvorba začíná již v pátém týdnu těhotenství. U novorozeného dítěte je žláza dlouhá až 5 cm, u ročního dítěte je to 7 cm, ve věku 10 let jsou její rozměry 15 cm dlouhé. Konečné velikosti dosahuje v dospívání, ve věku 16 let.

Hlava pankreatu je jeho nejširší část, šířka je až 5 cm a více, tloušťka se pohybuje od 1,5 do 3 cm. Tělo žlázy je nejdelší částí, jeho šířka je v průměru 1,75-2,5 cm. ocas - až 3,5 cm, šířka asi 1,5 cm.

Vzhledem k hlubokému umístění je diagnostika pankreatických patologií velmi obtížná. Proto je důležitým bodem v diagnostice ultrazvuková studie, která umožňuje určit tvar a velikost žlázy, na základě čehož lze vyvodit příslušné závěry o jejím stavu.

Všechny velikosti orgánů, jakož i možné důvody jejich změn, jsou podrobně zaznamenány v ultrazvukovém protokolu. V nezměněném stavu má železo homogenní strukturu. Malé odchylky od normální velikosti hlavy, těla a ocasu jsou přípustné pouze při dobrých ukazatelích biochemického krevního testu.

Velikost slinivky břišní je normální

Délka žlázy dospělého je od 15 do 22 cm, její hmotnost je asi 70-80 gramů. Tloušťka hlavy by neměla přesáhnout 3 cm, další údaje naznačují patologii.

Funkce trávicích enzymů slinivky břišní

Exokrinní funkce spočívá v produkci následujících enzymů, které tvoří pankreatickou šťávu: trypsin, lipáza a amyláza:

• Trypsin štěpí peptidy a bílkoviny. Zpočátku je produkován slinivkou břišní ve formě neaktivního trypsinogenu, který je aktivován enterokinázou (enteropeptidáza), což je enzym vylučovaný střevní sliznicí. Pankreas je jediným orgánem v těle, který produkuje trypsin, takže stanovení jeho hladiny je při studiu pankreatu významnější než analýza jiných enzymů. Stanovení aktivity trypsinu je důležitým bodem v diagnostice akutní pankreatitidy a identifikaci její patogeneze.
• Lipáza je ve vodě rozpustný enzym, který štěpí a rozpouští triglyceridy (neutrální tuky). Vyrábí se ve formě neaktivní prolipázy a poté se pod vlivem dalších enzymů a žlučových kyselin změní na aktivní formu. Lipáza štěpí neutrální tuky na vyšší mastné kyseliny a glycerin. Tento enzym se také podílí na energetickém metabolismu a zajišťuje dodávání polynenasycených mastných kyselin do tkání a vstřebávání některých vitamínů rozpustných v tucích. Kromě slinivky břišní je lipáza produkována játry, střevy, plícemi a každý typ lipázy je katalyzátorem rozpadu určité skupiny tuků. Při hypofunkci pankreatu je aktivita lipázy primárně snížena. První známkou toho jsou mastné, šedo-žluté stolice.
• Amyláza (alfa-amyláza) je nezbytná pro zpracování sacharidů vstupujících do těla. Vylučuje se slinivkou břišní a (v menší míře) slinnými žlázami. Změny obsahu tohoto enzymu v krvi jsou charakteristické pro mnoho nemocí (diabetes mellitus, hepatitida atd.), Ale především to naznačuje akutní nebo chronickou pankreatitidu.

Na rozdíl od jiných látek podílejících se na procesu trávení se pankreatické enzymy vylučují pouze během jídla - jejich aktivní uvolňování začíná 2-3 minuty po vstupu potravy do žaludku a trvá 12-14 hodin. Enzymy mohou vykonávat své funkce, pouze pokud je v žlučníku dostatek žluči. Žluč aktivuje enzymy a také rozkládá lipidy na menší kapičky, to znamená, že je připravuje na rozpad. Enzymy pankreatu se produkují v neaktivní formě a jsou aktivovány pouze v lumen duodena enterokinázou.

Příznaky nedostatku pankreatických enzymů

Poruchy sekrece, její pokles a nedostatek pankreatických enzymů u dospělých jsou obvykle důsledkem chronické pankreatitidy - zánětu tohoto orgánu, který je doprovázen postupnou degenerací žlázové tkáně do pojivové tkáně.

Na prvním místě mezi příčinami vedoucími k pankreatitidě je zneužívání alkoholu; mimo jiné je možné vyčlenit nesprávnou, nevhodnou výživu, doprovodná onemocnění (onemocnění žlučových kamenů), infekce, zranění a užívání určitých léků.

Nedostatek trypsinu, lipázy a amylázy způsobuje vážné poruchy trávicího procesu.

Běžné příznaky problémů s pankreatem:

• bolest v levé horní části břicha pod žebry, která se často objevuje po jídle, ale nemusí souviset s příjmem potravy;
• snížené nebo úplné vymizení chuti k jídlu;
• nevolnost, zvracení;
• dunění v žaludku, plynatost;
• změny barvy a konzistence stolice.

Závažnost těchto příznaků závisí na stupni poškození žlázy. V důsledku špatného trávení tělo postrádá živiny a metabolické poruchy mohou vést k osteochondróze, osteoartritidě, vaskulární ateroskleróze.

Pro nedostatek lipázy je charakteristická steatorea (nadměrné vylučování tuku stolicí), stolice může být žlutá nebo oranžová, někdy dochází k uvolňování tekutého tuku bez stolice; stolice je tekutá, mastná.

S nedostatkem amylázy dochází k nesnášenlivosti potravin bohatých na uhlohydráty, časté, řídké a vodnaté objemné stolice v důsledku přebytečného škrobu, malabsorpce (zhoršená absorpce živin v tenkém střevě, doprovázená průjmem, nedostatkem vitamínů, úbytkem hmotnosti), vysoký obsah oportunní mikroflóry v střeva.

Nedostatek trypsinu se projevuje mírnou nebo silnou tvorbou (zvýšený obsah dusíku a nestrávených svalových vláken, tj. Bílkovin), stolice je kašovitá, plodná, může se objevit anémie.

Jelikož je proces štěpení složitých molekul potravin narušen a tělo ho neabsorbuje v plné míře, a to ani při zvýšené výživě, může dojít ke snížení tělesné hmotnosti, nedostatku vitamínů, suché pokožky, křehkých nehtů a vlasů. Když špatně zpracované jídlo z tenkého střeva vstupuje do tlustého střeva, nafukování (zvýšená produkce plynu a odpadních plynů), dochází k častým pohybům střev.

Při snížené sekreci enzymů slinivkou břišní je předepsána substituční léčba, avšak rostlinné enzymy nemohou plně kompenzovat nedostatek její vnější sekrece.

Pokud je narušen odtok enzymů do střeva, může to vést k podráždění tkání žlázy a jejímu otoku a v důsledku toho k destrukci a nekróze.

Když jsou ovlivněny Langerhansovy ostrůvky, produkce inzulínu je potlačena a jsou pozorovány klinické příznaky diabetu 1. typu, jejichž závažnost bude záviset na počtu zachovaných a plně fungujících beta buněk. Nedostatek sekrece glukagonu není tak silně pociťován, protože existují i jiné hormony, které mají podobný účinek: například steroidní hormony produkované nadledvinami, které zvyšují hladinu glukózy v krvi.

Jak bolí slinivka?

Nejběžnějšími patologiemi pankreatu jsou pankreatitida (akutní nebo chronická), kameny ve vylučovacích kanálech, adenokarcinom pankreatu, cukrovka, nekróza.

Při zánětu (pankreatitidě) a poškození slinivky břišní jsou zaznamenány následující příznaky:

• Bolest na levé straně pod žebry;
• Bušení srdce;
• Zvýšené pocení;
• Žloutnutí kůže a bělma očí;
• Slabost;
• Zvýšení teploty;
• Zvracení, průjem;
• V některých případech - šokový stav.

U akutní pankreatitidy je bolest silná, akutní, začíná náhle, může mít v přírodě šindele, to znamená pokrýt celou levou stranu a jít za záda. Bolest není zmírněna spazmolytiky, je zmírněna seděním nebo předkloněním. V některých případech je zvětšení slinivky břišní fyzicky pociťováno: zevnitř je pocit plnosti, tlak na oblast žeber, což narušuje normální dýchání.

Čím silnější je bolest, tím více se zvyšuje dávivý reflex. Někdy záchvaty zvracení začínají dříve než bolestivý syndrom: obvykle k nim dochází ráno nebo s jídlem v důsledku žaludečních křečí. Zvracení má hořkou nebo kyselou chuť, po které následuje dočasná úleva. Může to být periodické nebo systematické. V případě akutního záchvatu pankreatitidy je nutné navštívit lékaře a být léčeni v nemocnici, protože tato nemoc sama nezmizí. V případě trvalého zvracení se žaludek vyčistí sondou a zavedou se speciální enzymy, které uklidní nadměrnou agresivitu žaludku a slinivky břišní.

Příznaky pankreatitidy jsou někdy podobné příznakům osteochondrózy bederní páteře, záchvatu pyelonefritidy nebo pásového oparu. Je možné rozlišit pankreatitidu následovně: s osteochondrózou, bolestivou palpací obratlů; s pásovým oparem (herpes virus) se na kůži objeví vyrážka; u akutní pyelonefritidy se bolest zesiluje při poklepání na záda v projekci ledvin a poté se v moči objeví krev. Všechny tyto příznaky u pankreatitidy chybí.

V případě chronické pankreatitidy je bolest méně silná, exacerbace se obvykle objevují po porušení stravy (konzumace velkého množství tučných jídel) a zneužívání alkoholu. Doposud nebylo přesně stanoveno, jaký vliv má alkohol na slinivku: buď zabraňuje odtoku pankreatické šťávy, nebo mění její chemické složení, čímž vyvolává zánětlivý proces. Dalším důvodem může být zablokování vylučovacích proudů žlázy žlučovými kameny. U chronické pankreatitidy se zvyšuje riziko rozvoje onkologického procesu v pankreatu: rakovina se vyskytuje u 4 pacientů ze 100 u pacientů s pankreatitidou.

U syndromu neustálé bolesti se může objevit pocit závislosti a osoba již nebude cítit bolest tak ostře. To je nebezpečné, protože vám může uniknout rozvoj nekrózy nebo vážných komplikací. Lidské tělo má určitou rezervu síly a odolnosti a může samostatně samostatně regulovat metabolické procesy i za přítomnosti určitých poruch, ale s vyčerpáním vnitřních zdrojů může být proces vývoje nekrózy tkání pankreatu velmi rychlý a nevratný.

Jak se léčí pankreas?

Diagnostika

Pokud je podezření na pankreatitidu, lékař vyslýchá a vyšetřuje pacienta, přičemž věnuje pozornost barvě jeho kůže a sliznic. Někdy může mít bolest různou lokalizaci podle toho, která část žlázy je poškozena. Pokud to bolí nad pupkem v pravém hypochondriu, znamená to, že hlava žlázy je zapojena do patologického procesu, pokud je v levém - ocasu. Bolest vágního opasku v horní části břicha naznačuje porážku celé žlázy. Rozlišujte problémy s pankreasem a příčným tračníkem následovně: lékař palpuje bolestivou oblast, nejprve v poloze na zádech a poté na levé straně. S lézí pankreatu bude bolest v boční poloze méně závažná, s problémy s příčným tračníkem zůstane stejná.

Z laboratorních testů je předepsáno stanovení hladin amylázy, lipázy, trypsinu v krevním séru. Při obecném krevním testu je pozorováno zvýšení hladiny leukocytů. Dále lze studovat aktivitu jaterních enzymů: ALT a alkalická fosfatáza, stejně jako bilirubin, jejich zvýšení může být známkou ataku pankreatitidy vyvolané žlučovými kameny. Rovněž se provádí studie moči pro amylázu pomocí testu PABA (PABA), studie stolice na přítomnost chymotrypsinu, trypsinu a vysokého obsahu tuku. K detekci poruch metabolismu sacharidů se stanoví množství glukózy v krvi.

Z instrumentálních metod lze použít:

• X-ray - s jeho pomocí se určuje, zda je pankreas zvětšen nebo ne;
• Počítačová tomografie nebo MRI - k objasnění diagnózy, identifikaci nekrózy pankreatu nebo akumulace tekutin v břišní dutině;
• Ultrazvuk - ke studiu struktury a povahy obrysů žlázy, stavu společného vylučovacího kanálu a stanovení přítomnosti žlučových kamenů.

Léčba

Při záchvatu akutní pankreatitidy je nutné úplné hladovění po dobu 1-2 dnů, protože pankreatická šťáva se v tomto případě vytvoří v minimálním množství a zátěž z žlázy se odstraní. Chuť k jídlu obvykle klesá nebo úplně zmizí několik dní před exacerbací. Během tohoto období musíte vypít alkalickou vodu (minerální voda bez plynu, roztok sody) nebo šípkový odvar.

V případě silných bolestí břicha, silného zvracení nebo mírné bolesti po dobu několika dnů byste měli určitě kontaktovat lékařské zařízení, protože takové příznaky mohou být také příznaky cholecystitidy, apendicitidy, peptického vředu nebo střevní obstrukce.

V případě akutní pankreatitidy je nutná hospitalizace a léčba v nemocničním prostředí. Umístí se kapačka, aby se zabránilo dehydrataci a normalizaci tlaku. Léky proti bolesti a léky, které potlačují sekreci enzymů, jsou předepsány. Během prvních 3-4 dnů se podávají intravenózně a po určité úlevě se užívají ve formě tablet. Pro snížení bolesti lze na pankreas aplikovat led.

Zjistěte více: Léky používané k léčbě slinivky břišní

Léky proti bolesti

Nejčastěji používanými antispazmodiky jsou: Baralgin, No-Shpa, Papaverin, Drotaverin, se střední bolestí můžete použít acetaminofen nebo ibuprofen. Někdy se používají analgetika: Aspirin, Paracetamol. Lze také použít anticholinergní a antihistaminika: Atropin, Platyphyllin, Difenhydramin.

Antacida

K úlevě od bolesti a prevenci podráždění a ulcerace žaludeční sliznice se používají léky ve formě suspenzí a gelů, které neutralizují kyselinu chlorovodíkovou (Almagel, Fosfalugel) a látky snižující její produkci (Contraloc, Omez, Omeprazol, Gastrozol, Proseptin, Otsid). V nemocnicích jsou předepsány H2-blokátory Ranitidin, Famotidin nebo jejich analogy Acidex, Zoran, Gasterogen, Pepsidin.

Enzymové přípravky

Ke snížení produkce enzymů se používá Contrikal nebo aprotinin. Po úlevě od akutního záchvatu a při chronické pankreatitidě je předepsána enzymatická terapie k udržení funkcí pankreatu a zlepšení trávení. Nejběžnějšími léky jsou Pancreatin, Mezim, Festal, Creon, Panzinorm. Jsou však založeny na vepřovém proteinu a neměly by se užívat, pokud máte alergickou reakci na vepřové maso. U dětí může tato alergická reakce způsobit střevní obstrukci. V tomto případě jsou předepsány bylinné přípravky na bázi rýžových hub nebo papainu: Unienzyme, Somilaza, Pepfiz.

Enzymy se užívají okamžitě po jídle, dávku předepisuje lékař individuálně. Průběh léčby je dlouhý, často je nutná podpůrná terapie po celý život.

Jiné léky stimulují sekreci slinivky břišní pilokarpin, morfin, vitamin A, síran hořečnatý, nižší histamin a atropin. Pokud je narušena exokrinní funkce, jsou předepsány inzulínové přípravky k regulaci hladiny cukru v krvi. Samoléčba lézí pankreatu je nepřijatelná. To může mít za následek její nekrózu, cukrovku nebo otravu krve.

Komplikace chronické pankreatitidy mohou být ucpání krevních cév orgánu, žlučových cest, cysta žlázy, infekce nebo nekróza tkání (nekróza).

Operativní zásah

Pankreas je velmi choulostivý a citlivý orgán, takže jakýkoli chirurgický zákrok je vysoce nežádoucí. Operace může být vyžadována v případě zablokování kanálků žlázy, v přítomnosti cysty, s kameny ve žlučníku (někdy je odstraněn samotný žlučník), je-li to nutné, odstraňte část slinivky břišní kvůli rozvoji pankreatonekrózy.

Jak se starat o pankreas?

V rámci programu „Zdraví“říká hlavní lékař polikliniky EXPERT, profesor Sabir Nasredinovich Mekhtiev, jak udržet zdraví slinivky břišní:

Zjistit více: Nejúčinnější recepty na obnovu slinivky břišní!

Úloha stravy při léčbě slinivky břišní

Dieta je velmi důležitým prvkem při léčbě a prevenci exacerbací pankreatitidy. Pokud je to zanedbáno, může být jakýkoli lék bezmocný. Vzhledem k tomu, že kvalitativní a kvantitativní poměr enzymů produkovaných žlázou se liší v závislosti na složení potravin konzumovaných při jednom jídle, doporučuje se přejít na samostatnou výživu, aby se snížilo zatížení žlázy, to znamená konzumovat bílkoviny a sacharidy v různých jídlech. Také byste se neměli přejídat: denní příjem kalorií by neměl překročit normu odpovídající věku, pohlaví a fyzickému výdeji energie.

Zakázané produkty:

• Mastná jídla, smažená jídla;
• Klobásy, konzervy, uzeniny, solené potraviny;
• Želé maso, aspik;
• Alkohol;
• Kyselé džusy;
• Silný čaj a káva;
• Cukrovinky (koláče, pečivo), zmrzlina;
• Horké koření, bylinky a koření, hořčice, křen.

Zjistit více: Co je možné, co je dobré a co špatné pro pankreas?

Povolené produkty:

• Kuře, krůta, králík, ryba - treska, cejn, okoun, štika;
• Dušená jídla;
• Kefír, jogurt;
• Nekyselý tvaroh, nekvašený sýr;
• Vařená nebo pečená zelenina;
• Zeleninové, obilné a nudlové polévky;
• Rýže, ovesné vločky, pohanka, těstoviny;
• Omeleta;
• Máslo a rostlinný olej bez tepelného zpracování;
• Kissel, kompot, želé.

Autorka článku: Gorshenina Elena Ivanovna | Gastroenterolog

Vzdělání: Diplom v oboru „Všeobecné lékařství“obdržený na Ruské státní lékařské univerzitě pojmenované po něm N. I. Pirogova (2005). Postgraduální studium v oboru "Gastroenterologie" - vzdělávací a vědecké lékařské centrum.